1、附件三：食 品 流 通 许 可 申 请 书名 称： 申请日期： 敬 告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性负责。3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章） 。4、提交的申请材料、证件应当使用 A4 纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色） 。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录 网站，查询相关内容。填报说明1、主体类型按照注册登记的企业类型
2、或者个体工商户、农民专业合作社填写。2、本申请书内所称负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表） ；个体工商户本人；农民专业合作社的法定代表人或其他组织的主要负责人。3、名称应当与名称预先核准通知书中被核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。4、填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号或房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。5、外籍人员无需填写民族、户籍登记住址。6、申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在中打，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。食品流通许可申请表名 称经营场所 省(区、市) 市(
3、地、区) 县 固定电话负责人 联系电话手机主体类型经营面积 平方米 正本数量 1 （份）传真电话 副本数量 （份）E-mail 邮政编码许可范围经营方式：1、批发 2、零售 3、批发兼零售 经营项目：1、预包装食品 2、散装食品 本单位（本人）承诺申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 负责人、食品安全管理人员名录姓 名 性 别 民 族 户籍登记住址 证件名称及号码 国 籍 职 务备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明） ，并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过
4、去五年内，本人担任主 管 人 员 所 在 的 食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许 可 证 的 情 形 。 同 时 ， 本 单 位 将 严 格 遵 守 食 品 安 全 法 第 九 十 二 条 第 一 款 的 规 定 。谨 此 承 诺 ， 本 表 所 填 内 容 不 含 虚 假 成 份 ， 现 亲 笔 签 字 （ 盖 章 ） 确 认 。签 字 （ 盖 章 ） ：负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘
5、贴处负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处注：如本页不够粘贴，可复印使用。经营场所证明名 称经营场所省(区、市） 市(地、区） 县 产权人证明同意将位于上述地址 平方米的房屋以 方式提供给该单位使用，使用期限为 年。产权单位盖章：产权为个人的，由本人签字（或留存指纹）：年 月 日需 要证 明情 况对以上内容，本单位予以确认。证明单位公章：年 月 日住 所 省(区、市） 市(地、区） 县 备注中华人民共和国物权法第七十七条规定：“业主不得违反法律、法规以及管理规约，将住宅改变为经营性用房。业主将住宅改变为经营性用房的，除遵守法律、法规以及管理规约外，应当经有利害关系的业主同意” 。本单位（
6、本人）将住宅改变为经营性用房，作出如下承诺：一、 知悉中华人民共和国物权法的相关规定；二、 遵守有关房屋管理的法律、法规以及管理规约的规定；三、 已经有利害关系的业主同意。申请人：年 月 日核发食品流通许可证情况发证人员签字 发证日期 年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本 1 份，副本 份。领取人签字（盖章）： 年 月 日领取人身份证复印件粘贴处备 注一 次 性 （ 补 正 ） 告 知 记 录请您认真阅读申请书及其填报说明的相关内容，按照规定办理相关手续。申请人或指定代表（委托代理人）： 受理人： 年 月 日您提交的材料、证件还需要进一步修改或补充，请您依照食品流通许可证管理办法等规定，提交下列材料：申请人或者指定代表（委托代理人）： 受理人： 年 月 日您提交的材料、证件还需要进一步修改或补充，请您依照食品流通许可证管理办法等规定，提交下列材料：申请人或者指定代表（委托代理人）： 受理人： 年 月 日您提交的材料、证件还需要进一步修改或补充，请您依照食品流通许可证管理办法等规定，提交下列材料：申请人或者指定代表（委托代理人）： 受理人： 年 月 日
