1、苏北人民医院儿科 刘永春,注意缺陷多动障碍（ADHD）的评估与诊断,1,什么是ADHD？ ADHD是病吗？,什么是 ADHD?,注意缺陷多动障碍又称儿童多动症是发生于儿童时期(多在3岁左右)，与同龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困难、注意持续时间短暂，及活动过度或冲动的一组综合征。症状发生在各种场合(如家里、学校和诊室)，男童明显多（11%&6%） Bloom B, Cohen RA, Freeman G. Summary health statistics for U.S. children: National Health Interview Survey, 2010. Nationa
2、l Center for Health Statistics. Vital Health Stat 10(250). 2011.,注意缺陷多动障碍（ADHD）,ADHD 的核心症状包括注意缺陷、多动和冲动。于儿童期发病，但青春期（40%70%）和成人期（30%50）后仍可表现出相应症状。是儿童最常见的神经行为障碍，也是学龄儿童患病率最高的慢性健康问题之一，可能会对儿童产生明显的功能性影响，如导致学习困难、成绩较差；与家庭成员和同龄儿童关系紧张及缺少自尊。危害：低职业、低收入，物质滥用，反社会人格的高危人群。, 美国教育部、国家卫生院以及所有重要医疗及精神治疗、心 理学与教育局已将ADHD 视为
3、一种身体功能受损疾病。 - 欧美各国儿科医学会、儿童青少年精神医学会均已针对 ADHD 制定明确的诊断及治疗准则,中国有1,461-1,979万患儿（基于3%-5%的患病率估算）,6,！,超过荷兰/澳大利亚等中型发达国家的全国人口，是新加坡全国人口的四倍！（注意：此数字尚未包括成人ADHD人数）,学龄前 青少年 成人,学龄 大学阶段,行为紊乱,行为紊乱学习问题社交困难自尊问题,学业失败职业困难自尊问题物质滥用外伤/事故,职业失败自尊问题社会关系问题外伤/事故物质滥用,Barkley RA. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Handbook, T
4、hird edition. 2005.,学习问题社会交往困难自尊问题法律问题，吸烟和外伤,ADHD对人生的不同阶段造成的损害,ADHD的筛查/评估,AAP ADHD小组委员会的组成,美国儿科学会（AAP）质量改善委员会负责人员的挑选，成立一个不同领域专家组成的注意力缺陷多动障碍（ADHD）小组委员会。 其人员组成包括：儿科专家、神经疾病学、心理学、儿童精神病学、儿童发育及教育等领域的专家，以及流行病和儿科临床领域的专家。,ADHD诊疗指南提出的工作基础,ADHD小组委员会在2年内进行多次一起讨论，回顾目前关于ADHD诊疗的基本文献（通过检索medline，psyc-INFP数据库、查找综述文章
5、列出的参考文献、评定量表手册以及小组委员会认可的文章，完成文献搜集工作，选择范围仅包括19801997年以英文发表的文献，研究对象限于612岁的儿童。），并设计一系列问题，以引导对社区和基层医疗机构中ADHD患病率、合并疾病发病率和几种诊断方法和技术的应用进行循证医学研究。在其研究结果的基础上形成本指南。,指南中提出的建议都是以最佳数据为基础的。小组委员会对建议所根据的质量和推荐的程度进行评级。质量证据的分级为三等：好、中、差建议推荐的程度也为三等： 强烈推荐：有优质科学证据、或专家高度共识 较强推荐：较好质量的证据、或专家共识 一般推荐：更低质量的证据、或专家共识,临床诊疗指南第一部分：儿童
6、ADHD的诊断与评价,美国儿科学会注意缺陷多动障碍小组委员会American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000:105(5);1158-70,AAP（2011）指南建议 ADHD筛查/评估,Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in
7、 children and adolescents. Pediatrics. 2011 Nov;128(5):1007-22.,4-18岁有ADHD症状或体征患者其症状可来自父母的直接关注或经TFOMH（精神卫生专责工作组）推荐的精神健康筛查,ADHD的相关评估/筛查,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Ca
8、re Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,ADHD的诊断评估和对其他/共患疾病的评估/筛查,如何诊断ADHD ？,1 医生、家长、学校的综合评估2 DSM-V诊断标准3 其他辅助评估手段：量表、其他辅助检查,诊断标准,DSM(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , DSM)美国精神疾病诊断与统计手册2013年 目前已经更新至第五版，DSM-VICD-10世界卫生组织精神障碍诊断与分类手册CCMD-3中国精神疾病诊断与分类手册,ADHD：
9、DSM-V诊断标准,在过去的6个月中，满足诊断标准部分症状必须在12岁以前出现部分症状作致的损害必须存在于1个以上环境中 (例如学校、单位或家庭)核心症状：注意力缺陷、多动、人际交流障碍症状导致显著损害：社交、学业或职业症状并非仅由其它精神障碍所致（新诊断标准排除了广泛性发育障碍，认为可以共病）,American Psychiatric Association. DSM-V; 2013.,在功课、工作或其他活动中，常常不能密切注意细节或常常发生由于粗心大意所致的错误 在作业或游戏活动中，常常难以保持注意力别人与他说话时，常常似乎不留心听 常常不能听从指导去完成功课、家务或工作任务（不是由于违抗
10、行为和对指导不理解）常常难以安排好作业或活动常常回避、讨厌或勉强参加那些要求保持精神集中的作业（如家庭作业）常常遗失作业或活动所需的物品（例如，玩具、作业本、铅笔、书本或工具）常常因外界刺激而分散注意力常常在日常活动中忘记事情,19,下列六项或以上 常常表现:,DSM-IV, 1994,注意缺陷,不注意细节/ 粗心出错很难保持注意好像没在听不能完成任务,组织有困难回避需要持续注意的任务丢东西容易分心易忘,20,下列六项或以上 常常表现:,DSM-IV, 1994,注意力不集中,多动常常手或脚动个不停，或在座位上不停扭动在教室内或在其他应该坐好的场合，常常离开座位在不恰当的场合常常过多地走来走去
11、或爬上爬下（少年或成人可能只有坐立不安的主观感受）常常难以安静地游戏或参加业余活动常常不停地活动，好象“受发动机驱动”常常讲话过多冲动：他人的问话还未完结便急着回答对需要轮换的事情常常不耐烦等待常常打断或闯入他人的谈话或游戏,21,下列六项或以上 常常表现:,多动/冲动,冲动在问题说完之前抢答很难等待轮到他打断或插入别人的谈话或活动,多动坐立不安不能保持在座位上不适当地奔跑/攀爬（不安静）很难安静地玩游戏“活动不停”说话过多,22,下列六项或以上 常常表现:,多动/冲动,ADHD分型DSM-V是按照严重程度划分,ADHD 注意不集中为主型满足注意不集中的标准，而不满足冲动/多动者,24,注意不
12、集中,冲动/多动,ADHD 多动-冲动为主型满足冲动/多动标准，而不满足注意不集中者,注意不集中,冲动/多动,ADHD 混合型同时满足注意不集中和冲动/多动标准,中国城市小学生调查中 ADHD患儿的临床分型,25,各种量表（症状、执行功能、功能量表）,症状评估量表：conner 量表、SNAP-IV量表、ADHD-RS量表认知执行功能评估量表：stroop test ，威斯康辛卡片，数字广度，数字符号，BRIEF量表功能评估量表：weiss量表,26,采用DSM-IV-TR标准的父母版和教师版ADHD量表有助于获得诊断ADHD的相关信息（如中文版注意缺陷多动障碍SNAP-评定量表）1,2。AD
13、HD患儿的行为评估量表：克氏持续度表现测验（Conners Continuous Performance Test）2。精神健康综合性评估量表总体上对诊断ADHD意义不大，但有助于筛查合并的行为疾病1。,量表评估对诊断ADHD的作用,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Ap
14、pendix. Published online October 16, 2011.周晋波等.中文版注意缺陷多动障碍SNAPIV评定量表一父母版的信效度.中国心理卫生杂志. 2013, 27(6):424-428Epstein JN, et al. Relations between Continuous Performance Test performance measures and ADHD behaviors. J Abnorm Child Psychol. 2003 Oct;31(5):543-54.,SNAP量表是由Swanson 等人，在1980年代根据DMS-IV中的症状描述编
15、制而来，主要作为筛选、辅助诊断以及治疗疗效与症状改善程度的评估工具。 覆盖了DMS-IV所有症状诊断条目；自评式量表，分为父母版和教师版；临床常用版本： 18项SNAP-IV（SNAP-IV-18)：1-9项注意力缺陷症状10-18项多动冲动症状26项SNAP-IV (SNAP-IV-26) ：1-18项ADHD核心症状（注意力缺陷、多动、冲动）19-26项对立违抗症状90项SNAP-IV： 包括各种常见精神疾病的症状描述,SNAP-IV 量表(Swanson Nolan and Pelham Version IV),SNAP-IV-18的具体内容,辅助检查手段：,the Neuropsych
16、iatric EEG-Based Assessment Aid (NEBA) System（神经精神脑电辅助评测系统）TOVA（注意力变量检测，Test of Variables of Attention） fMRI(功能核磁共振）,AAP（2011）指南建议 ADHD的诊断标准,Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/h
17、yperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. 2011 Nov;128(5):1007-22.,ADHD的核心症状（DSM-IV-TR标准）,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix
18、. Published online October 16, 2011.,儿童：注意力不集中6个症状或/和多动-冲动6症状持续6个月成人：注意力不集中5个症状或/和多动-冲动5症状持续6个月12岁以前出现的多动-冲动或注意力不集中症状2环境中出现功能损害社交、学业或职业环境中有临床显著的功能损害绝对无精神分裂症或其他精神障碍的发病症状，或不能以其他精神障碍更好解释。,ADHD诊断标准的更新：DSM-V,http:/www.adhd- 9项注意力不集中行为中至少6项表现，6项多动/冲动表现。多动/冲动为主（ADHD/HI）：9项多动冲动行为中至少6项表现，6项注意力不集中表现。混合型ADHD（A
19、DHD/C）：注意力不集中和多动冲动行为中各至少6项表现。非特定类型ADHD：指患儿符合ADHD一些但并非全部标准。（例如，患儿符合全部症状和损害标准但发病年龄超过7岁，或有临床显著损害但未符合全部必要症状。）,ADHD的分型,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appen
20、dix. Published online October 16, 2011.,ADHD的合病诊断,是,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,是否符合DSM-IV的ADHD诊断？,是否存
21、在合并疾病？,AAP（2011）指南建议 ADHD的合并疾病,合并疾病可能影响ADHD的治疗。必要时可向专科医生咨询。,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,合并精神障碍（如焦虑、抑郁和
22、双相障碍）时应及时与专科医生 联系和协作。,ADHD与其他合并疾病,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,违抗和焦虑等合并问题一般可随ADHD治疗而缓解。,ADHD试验性治疗有助于判断合
23、并严重学习障碍或违抗敌对障碍 是否可改善，通过增加认知行为治疗或药物可充分缓解ADHD及合并疾病。,患儿出现紧急状况（如自杀观念或行动）或其他有潜在严重损伤的行为（如严重发脾气或儿童虐待）时应立即处理危机。,在确定ADHD治疗计划前首先需确定有无未治疗的物质使用障碍。,是否符合DSM-IV的ADHD诊断？,ADHD合并疾病的处理原则,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Childr
24、en and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,是否符合DSM-IV的ADHD诊断？,是否有其他疾病？,明显典型的或发育的差异？,否,ADHD的鉴别诊断,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. P
25、rocess of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,如果症状发生突然，无既往病史，应考虑其他疾病：,ADHD的鉴别诊断,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Pu
26、blished online October 16, 2011.,头部创伤身体或性虐待神经系统退化性疾病心境和焦虑障碍物质滥用家庭或学校的重大心理应激，如恐吓欺负,是否符合DSM-IV的ADHD诊断？,ADHD的鉴别诊断及处理原则,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental App
27、endix. Published online October 16, 2011.,儿童ADHD的诊断与评价,推荐1：6-12岁儿童，若有注意力缺陷、多动、易冲动、学习成绩较差或行为异常，则医生应该考虑进行ADHD评价证据等级：好； 推荐强度：强烈推荐全科医生对儿童的评价包括： 标准病史和体格检查 神经检查 家庭评价（通过交谈或使用ADHD特异性量表） 学校评价（使用教师用ADHD特异性量表）,在临床诊室需注意：,缺乏家庭和学校环境压力干扰的临床诊室，患儿的症状可能并不明显一些问题有助于强化对ADHD的重视，并作为筛查的手段您的孩子在学校表现怎么样？您或老师发现孩子在学习上有任何困难吗？您的孩
28、子在学校快乐吗？您对孩子在学校、家庭或与朋友玩耍时的行为感到担忧吗？您的孩子完成课堂或家庭作业有困难吗？,推荐2：对儿童ADHD的诊断要求满足DSM-IV标准,证据等级：好；推荐强度：强烈推荐DSM-IV标准定义了ADHD的3个亚型注意力缺陷为主型ADHD（ADHD/I，满足9项注意力缺陷型行为中的至少6项）多动-冲动为主型ADHD（ADHD/HI，满足9项多动-冲动型行为中至少6项）混合型ADHD（ADHD/C，9项注意力缺陷型及多动-冲动型行为中均至少满足6项）,满足ADHD行为症状诊断标准但证实没有功能缺陷的儿童不符合ADHD诊断,患者7岁之前即产生多动-冲动或注意缺陷症状。ADHD的某
29、些症状应该在两个或更多环境中（如家庭和学校）均有出现，且持续至少6个月。必须有明确证据证明，相关行为对社会、学校或职业功能产生有临床意义的损害。除外广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神疾病的症状，且不能被另一种精神疾病更好解释（如情绪障碍、焦虑症或人格障碍）。,当遇到并不能完全满足DSM-IV诊断标准的多动、冲动和注意力等儿童行为问题时,老师、家长和儿童健康专家常常会遇到并不能完全满足DSM-IV诊断标准的多动、冲动和注意力等儿童行为问题。全科医师诊断和统计手册（DSM-PC）儿童和青少年分册为更常见的儿童行为问题提供了相关指导建议。,推荐3：对ADHD的评价要求有来自家长或监护人的直接证据，
30、包括各种环境下ADHD的核心症状、发病年龄、症状持续时间和功能损害程度,证据等级：好；推荐强度：强烈推荐医生通过与家长交谈或采用家长ADHD特异性量表获得信息。研究显示，在对ADHD儿童与年龄匹配的正常儿童进行鉴别时ADHD特异性调查问卷和量表的优势比大于3、0（灵敏度和特异性大于94%）可以准确鉴别儿童是否可诊断ADHD。,推荐3A、3B,推荐3A：当对儿童进行ADHD评价时，量表的使用根据临床情况进行选择（证据等级：好；推荐强度：强烈推荐）与ADHD特异性量表不同，非特异性综合问卷无法良好鉴别儿童是否有ADHD。推荐3B：在诊断儿童ADHD时不推荐使用一般性量表，尽管其可能有其他方面的应用
31、价值，（证据等级：好；推荐强度：强烈推荐）为了对ADHD儿童与其他具有不同行为或学校问题的儿童进行鉴别，还需要对ADHD特异性和综合量表的儿科应用进行更多研究。,推荐4：评价ADHD要求有直接来自老师（或学校的其他职业人员）的证据,证据等级：好；推荐强度：强烈推荐 医生通过与教师交谈或采用教师ADHD特异性量表获得信息。研究显示：教师用ADHD特异性量表可以准确鉴别儿童是否可诊断ADHD（灵敏度和特异度大于94%）。诊断儿童ADHD时不推荐使用教师用综合问卷和量表，这些宽泛的量表无法鉴别儿童是否有ADHD。,推荐5：评价儿童ADHD应该包括对共患病的评价,证据等级：好；推荐强度：强烈推荐接受A
32、DHD评价的儿童常常伴随多种其他心理和发育疾病。1/3 ADHD儿童有至少1种合并疾病。 共患疾病 估计患病率的可信区间%对立违抗障碍 27、243、8品行障碍 12、841、3焦虑症 17、635、3抑郁症 11、226、6学习困难 12、060、0,推荐6：其他诊断试验不适于常规用于ADHD的诊断,证据等级：好；推荐强度：强烈推荐其他诊断试验对确诊ADHD意义不大定期对儿童进行高血铅水平监测对诊断ADHD没有意义甲状腺水平异常与发生ADHD没有显著关系目前文献不支持在诊断ADHD时常规应用脑电图检查目前证据不支持在诊断ADHD时采用目前的任何连续操作检验,将来研究的领域,进一步研究DSMI
33、V分型的有效性诊断过程,结论：,指南强调：1）利用DSM-IV标准诊断2）获取关于儿童在不止1个环境中的症状的重要性，尤其是学校3）对可能增加诊断或治疗难度的共患疾病的鉴别。本指南进一步提供各种关于ADHD诊断试验的现有证据。,美国儿科学会（AAP）2011版儿童/青少年ADHD诊疗指南,量表评估对诊断ADHD的作用,采用DSM-IV-TR标准的父母版和教师版ADHD量表有助于获得诊断ADHD的相关信息（如中文版注意缺陷多动障碍SNAP-评定量表）1,2。ADHD患儿的行为评估量表：克氏持续度表现测验（Conners Continuous Performance Test）2。精神健康综合性评
34、估量表总体上对诊断ADHD意义不大，但有助于筛查合并的行为疾病1。,AAP（2011）指南建议 ADHD的诊断标准,ADHD的核心症状（DSM-IV-TR标准）,ADHD诊断标准的更新：DSM-V,儿童：注意力不集中6个症状或/和多动-冲动6症状持续6个月成人：注意力不集中5个症状或/和多动-冲动5症状持续6个月12岁以前出现的多动-冲动或注意力不集中症状2环境中出现功能损害社交、学业或职业环境中有临床显著的功能损害绝对无精神分裂症或其他精神障碍的发病症状，或不能以其他精神障碍更s好解释。,ADHD的分型,注意力不集中为主（ADHD/I）： 9项注意力不集中行为中至少6项表下，6项多动/冲动表现。多动/冲动为主（ADHD/HI）：9项多动冲动行为中至少6项表现，6项注意力不集中表现。混合型ADHD（ADHD/C）：注意力不集中和多动冲动行为中各至少6项表现。非特定类型ADHD：指患儿符合ADHD一些但并非全部标准。（例如，患儿符合全部症状和损害标准但发病年龄超过7岁，或有临床显著损害但未符合全部必要症状。）,AAP（2011）指南建议 ADHD的合并疾病,合并疾病可能影响ADHD的治疗。必要时可向专科医生咨询。,61,Thank you !,
