1、抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,药学部 蔡艳2015年12月,2,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,共四个部分，87页第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则(P1-P16)第二部分 抗菌药物临床应用管理(P17-P20)第三部分 各类抗菌药物的适应症和注意事项(P21-P46)第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则(P47-P87),3,抗菌药物相关的几个定义,抗菌药物：指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体等病原微生物所致感染性疾病病原的药物。分为抗生素和人工合成抗菌药物抗生素：由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中产生的具有抗病原体（抗细菌药物：青霉素、头孢菌素、
2、链霉素）或其他活性（抗肿瘤：表阿霉素、丝裂霉素、放线菌素D）的一类物质。消炎药：指抑制炎症因子产生或释放的药物，通过抑制炎症因子的产生，使炎症得以减轻至消退，同时使炎症引起的疼痛得以缓解。包括甾体激素（强的松）和非甾体消炎药（阿司匹林）。,4,抗菌药物分类,5,抗菌药物临床应用的基本原则,6,抗菌药物临床应用的基本原则,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,7,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物,症状：发热、腹痛、咳嗽、咳痰 体征：扁桃体肿大、肺部罗音
3、 实验室检查：血常规、降钙素原、 细菌培养等 影像学检查：胸部CT、头颅MR、腹部B超等,8,抗菌药物治疗性应用的基本原则,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测。以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。,9,细菌培养,培养阴性,调整经验治疗方案,三、抗菌药物的经验治疗,抗菌药物治疗性应用的基本原则,10,抗菌药物治疗性应用的基本原则,四、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药效学：抗菌谱和抗菌活性金黄色葡萄球菌MRSA:OXSF(+);所有内酰胺类无效；首选
4、万古霉素、利奈唑胺MSSA:苯唑西林万古霉素；一代头孢二、三代头孢铜绿假单胞菌头孢类：头孢三代仅头孢他啶、头孢哌酮，以头孢他啶最强喹诺酮类：环丙沙星最强替加环素：对铜绿无效,11,抗菌药物治疗性应用的基本原则,药代动力学：吸收、分布、代谢和排泄过程吸收：与给药途径有关口服：吸收慢，生物利用度？（伊曲康唑口服生物利用度55%）肌肉注射：剂量小，其吸收受药动学等众多因素影响静脉注射：起效快,12,抗菌药物治疗性应用的基本原则,分布：血运情况、生理屏障骨中浓度较高：克林霉素、磷霉素类、氟喹诺酮类等；透过血脑屏障：氯霉素类、磺胺类、甲硝唑、氟喹诺酮类、-内酰胺类（头孢曲松、头孢他啶、美罗培南）等； 前
5、列腺浓度较高：氟喹诺酮类、大环内酯类、磺胺类、四环素类等胆汁浓度高：头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林,13,抗菌药物治疗性应用的基本原则,代谢：是否代谢，代谢途径，代谢产物有无活性,14,抗菌药物治疗性应用的基本原则,排泄：排泄途径（肝、肾)肝肾功能减退时药物的选择头孢曲松：50%经胆汁排泄，50%肾脏排泄；轻中度肝肾功能不全均无需调整剂量头孢哌酮： 75%经胆汁排泄，25%肾脏排泄；肾功能不全均无需调整剂量头孢哌酮舒巴坦：84%舒巴坦经肾脏排泄；肌酐清除率15ml/min的患者每日舒巴坦的最高剂量为1g，分等量，每12小时注射一次。遇严重感染，必要时可单独增加头孢哌酮的用量。,15,抗菌药物治疗
6、性应用的基本原则,尿路感染时的药物选择抗真菌药物卡泊芬净、米卡芬净：脑脊液和尿液浓度为零。氟康唑：尿中活性药物80%。伊曲康唑：尿中活性药物1%。伏立康唑：尿中活性药物2%。喹诺酮类左氧氟沙星主要以原型从尿中排出环丙沙星50-70%原型经尿中排出莫西沙星19.4%原型经尿中排出,16,抗菌药物治疗性应用的基本原则,五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。,17,抗菌药物治疗性应用的基本原则,（一）品
7、种选择： 根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。 （二）给药剂量：治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,18,抗菌药物治疗性应用的基本原则,（三）给药途径：轻、中度感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多
8、因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。,19,抗菌药物治疗性应用的基本原则,仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）患者对口服治疗的依从性差,20,抗菌药物治疗性应用的基本原则,（四）给药次数：时间依赖型药物：应一日多次给药：大多数内酰胺类
9、、 红霉素、克林霉素等；重症患者或多重耐药菌感染者可采用延长输注法（美罗培南输注3h）浓度依赖型药物：应一日给药一次：氨基糖苷类、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）。,21,抗菌药物治疗性应用的基本原则,（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。需要较长疗程的情况肺脓肿：6-10 周，或直至临床症状完全消失，X 线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止败血症：一般体温恢复正常后 7-10 天；复杂性血流感染46 周感染性心内膜炎：一般 46 周化脓性脑膜炎：流行性脑脊髓膜炎一般为 57 天，肺
10、炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药 1014 天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少 4 周；细菌性前列腺炎：急性者需 4 周，慢性者需 13 个月,22,抗菌药物治疗性应用的基本原则,（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病和结核病。 毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减
11、少，以减少其毒性反应。,23,抗菌药物预防性应用的基本原则,24,一、非手术患者预防用药基本原则,1. 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 2. 预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。 3. 应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。 4. 应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。 5. 应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。 6. 以下情况原则上不应预防使用抗
12、菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,25,对某些细菌性感染的预防用药指征与方案,26,二、外科手术预防用药,1992年美国疾病控制中心(CDC )提出“手术部位感染（ SURGICAL SITEL INFECTION，SSI）”的概念，以区分手术切口感染和创伤性伤口感染。 （一）预防用药目的 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染。,27,SSI的分类,浅表切口感染,深部切口感染,手术涉及器官/腔隙SSI,不包
13、括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。,28,外科手术预防用药,（二）预防用药原则 根据手术切口类别（表1-1）、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。,29,手术切口分类,注：本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病历首页中将手术切口分为三类，其类与本指导原则中类同，类相当于本指导原则中、类，类相当于本指导原则中类。,手术切口分类,
14、30,外科手术预防用药,类切口仅下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。,31,外科手术预防用药,（三）抗菌药物品种选择 1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。 2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。 3.应尽量选择单一抗菌药物
15、预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。,32,外科手术预防用药,4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感
16、染，但应严格控制用药持续时间。6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,33,外科手术预防用药,（四）给药方案 1.给药途径：静脉输注2.给药时机：皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时；万古霉素或氟喹诺酮类在手术前12小时开始给药。 3.术中追加：手术时间较短（2小时）的术前给药一次即可；如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。（半衰期：头孢唑啉1.5-2h；头孢硫脒1.2h；头孢西酮：1.6-2.3h；头孢呋辛1.2-1.6h
17、；头孢替安0.6-1.1h；头孢曲松7.1h；氨曲南：1.5-2h；克林霉素：1.5-2.4h）4.术后应用：清洁手术：不超过24小时，心脏手术延长至48小时。清洁-污染手术：24小时污染手术： 24小时，必要时延长至48小时。,过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,34,（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,35,（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,36,（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,37,（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,38,（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,39,（五）常见围手术期预防
18、用抗菌药物的品种选择,40,（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,41,注：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。 2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林霉素+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。 3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。6术前、术后发生感染，按治疗性应用的，一定要在病程记录中详细描述感染相关临床症状、实验室检查
19、结果及使用抗菌药物的依据。,（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,42,三、特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议,43,（三）特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议,44,（三）特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议,45,注：1.操作前半小时静脉给药。 2.手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 3.我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。,（三）特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议,46,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,一、肾功能减退患者抗菌药物的应用 二、肝功能减退患者抗菌药物的应用 三、老年患者抗菌药
20、物的应用 四、新生儿患者抗菌药物的应用 五、小儿患者抗菌药物的应用 六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,47,一、肾功能减退患者抗菌药物的应用,基本原则：尽量避免使用肾毒性抗菌药物。选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。根据肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。,48,注：1 该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。2非肾毒性药，因静脉制剂中环糊精蓄积，Ccr30ml/min 、50ml/min时改口服。,49,二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用,基本原则：考虑肝功能
21、减退对该类药物体内过程的影响程度及药物/代谢物发生毒性反应的可能性。药物主要经肝脏或清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导 致毒性反应的发生。肝功能减退者 避免使用：氯霉素、利福平、红霉素酯化物。 药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生。肝病时仍可谨慎使用，必要时减量，严密监测肝功能：克林霉素、林可霉素。药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者血药浓度升高，同时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类。药物主要由肾排泄，肝功能减退者不
22、需调整剂量：氨基糖苷类、糖肽类。,50,注：1在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料。2活动性肝病时避免应用,51,三、老年患者抗菌药物的应用,老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物。毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化。,52,四、新生儿患者抗菌药物的应用,新生儿肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功
23、能较差，感染时应避免应用毒性大的抗菌药物的抗菌药物，包括氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素等。确有应用指征时，需进行血药浓度监测，据此调整给药方案，使治疗安全有效。新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物（表 ）。新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。,53,新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应,54,五、小儿患者抗菌药物的应用,氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，
24、小儿患者应尽量避免应用。万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。,55,六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,（一）妊娠期：对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。对母体和胎儿均有毒性作用者，如庆大霉素、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染
25、时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类、磷霉素等。,56,妊娠危险性分级（A、B、C、D及X类）,A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。,57,（二）哺乳期通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,58,抗菌药物临床应
26、用管理,59,抗菌药物分级管理,（一）分级原则：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。,60,（二）分级目录,61,62,（三）处方权限经培训合格后方可授予抗菌药物处方权非限制使用级：初级及以上限制使用级：中级及以上特殊使用级：正高级,63,（四）特殊使用级抗菌药物管理门诊不得使用住院使用流程：临床科室申请会诊、特殊使用级会诊专家会诊同意、正高级医师开具、病程中记载使用依据呼吸科、重症医学科、血液科、感染科、儿科等开具特殊使用级抗菌药物，经所在科室主任签字同意即可使用。其他科室需请具有会诊资质的人员会诊同意后使用,64,谢 谢！,65,
