咸阳城镇职工居民医疗保险门诊大额慢性病申请表.DOC

咸阳市城镇职工居民医疗保险门诊大额慢性病申请表申请医院名称： 医院编号： 科别：姓 名 性别 年龄 单位名称医保号 社会保障号码申请医师（签字）：年 月 日申请医师所在科室主任审核（签字）：年 月 日申请医院医保科审核意见（签字盖章）：年 月 日患者或家属意见并签字：年 月 日一、病史描述：二、相关检查及化验结果（标明检查医院及时间）：三、诊断：四、申请大额慢性病名称：五、治疗计划：医疗保险经办机构审批意见（盖章）：年 月 日备注：此 表 一 式 三 联 ，第 一 联 医 保 中 心 留 存 ，第 二 联 申 请 医 院 医 保 科 留 存 ，第 三 联 患 者 个 人 留 存