1、土地使用权抵押登记申请表（样表） 单位（个人）名称 资兴市 XXXX 股份有限公司证件种类 组织机构代码 居民身份证 护照 军官证 其他证件编号 XXXXXXXX-XX 法 定 代 表 人 或 负 责 人单位性质 行 政 事 业 企 业 （ 国 有 私 营 外 资 港 澳 台 联 营 股 份 制 个 体 其 他 ） 个 人通讯地址 资兴市新区 XX 路 XX 小区 邮 编联 系 人 张三 联系电话 133XXXXXXXX抵押人代理人姓名 李四 联系电话 133XXXXXXXX单位（个人）名称 中国 XX 银行资兴支行证件种类 组织机构代码 居民身份证 护照 军官证 其他证件编号 XXXXXXX
2、X-XX 法 定 代 表 人 或 负 责 人单位性质 行 政 事 业 企 业 （ 国 有 私 营 外 资 港 澳 台 联 营 股 份 制 个 体 其 他 ） 个 人通讯地址 资兴市新区 XX 路 XX 小区 邮 编联 系 人 王五 联系电话 133XXXXXXXX抵 押权 人代理人姓名 赵六 联系电话 133XXXXXXXX坐 落 资兴市新区 XX 路土地证编号 资 XX 国用(XXXX)第 XX 号 用 途 XX 用地权利设立情况 地表 地上 地下 使用权面积 XX.XX权属性质 国有建设用地使用权 国有农用地使用权 集体土地所有权集体建设用地使用权 宅基地使用权 集体农用地使用权国有 划拨
3、 出让 作价出资（入股） 租赁 授权经营 其 他土地情况使用权类型集体 荒地拍卖 批准拨用宅基地 批准拨用企事业用地 集体土地入股（联营） 其他土地评估价格 XX.XX 万元土地抵押面积 XX.XX 土地抵押金额 XX.XX 万元土地抵押情况 土地抵押期限 自 XX 年 XX 月 XX 日至 XX 年 XX 月 XX 日提供资料清单1. 身份证明材料： 法定代表人或负责人证明； 授权委托书及委托代理人身份证明；司法部门授权的律师见证； 身份证复印件； 组织机构代码；政府批准成立的批文；组织机构代码证；2. 土地使用证原件；3. 公司章程（工商备案） ；4. 借款合同或债权债务合同；5. 土地抵押担保合同；6. 土地评估报告；7. 公司同意将土地抵押的证明；8. 房屋他项权利证明书（复印件） ；9. 商品房预售证明；10. 共同抵押权人同意的证明及处置偿债的顺序协议；11. 标定地价测算资料。声明：本申请人对填写的上述内容及提交申请材料的真实性负责。 抵押权人或代理人签章： 赵六 申请人或代理人签章：李四XX 年 XX 月 XX 日 XX 年 XX 月 XX 日
