在职职工重大疾病互助保障计划情况证明材料同志系我单位在职职工,于 年 月 日在 医院就诊,确诊为 疾病 .该同志于 年 月 日参加在职职工重大疾病互助保障计划，现将有关材料报北京办事处,申请领取互助金.申请单位 (章)年 月 日出险会员或直系亲属申请领取互助金材料会员,于 年 月 日,在 医院就诊,确诊为 疾病,现申 请领取互助金.申请人签名:年 月 日
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