基本医疗保险特殊病种门诊医疗申请表患者姓名 性别 年龄 退休/ 在职医保号 定点医疗机构单 位 联系电话诊 断病情介绍及治疗意见：科主任（签章） 师（签章）年 月 日 年 月 日专家会诊意见（签章）：专家（签章） 年 月 日患者意见（签章）年 月 日定点医疗机构意见年 月 日医疗保险机构意见（签章）年 月 日一式二份
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