基本医疗保障参保（合）凭证批量移交表凭证号：（晋） （统筹区名）年份（第*号） 生成日期： 年 月 日序号 姓名 身份号码（社会保障号） 医疗保障编号 参保（合）时间 待遇享受起止时间 个人账户余额起： 起：1止： 止：起： 起：2止： 止：起： 起：3止： 止：4 起： 起：小计：金额大写：科室负责人： 经办人：转出地社会保险经办机构信息办理机构名称地址行政区划代码 邮政编码联系人 电话填表说明：*尚未将社会保障号作为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保障编号。*此表由参保人转出地社会保险经办机构提供。注 意 事 项1.本凭证是根据国家有关规定制发，是参保的权益记录以及申请办理医疗保障关系转移接续手续的重要凭证，请妥善保存。2.跨统筹地区流动就业人员，有接收单位的，讲此凭证交由单位按照规定办理参保接续手续。3.其他统筹地区流动就业人员，应携带此凭证及有效证件在 3 个月内到指定办理机构办理相关登记手续。4.本凭证如不慎丢失，请与出具此凭证的社会保险经办机构联系，申请补办。人力资源和社会保障部、国家卫生和计划生育委员会监制第 页 共 页
