安徽民间医药特色诊疗中心人员考核申请表.DOC

安徽省中西医结合医院（安徽中医药大学第三附属医院）制安徽省民间医药特色诊疗中心人员考核申请表姓名 性别出生年月日 民族文化程度 政治面貌健康状况 现从事主要职业家庭地址通讯地址联系电话 邮编照 片从业时间 从业地点技术专长 近五年诊治人次身份证号 个人荣誉个人学习简历技术特长简述安徽省中西医结合医院（安徽中医药大学第三附属医院）制提供诊疗病案 5 例（含处方，需提供患者真实姓名、住址、电话）安徽省中西医结合医院（安徽中医药大学第三附属医院）制安徽省中西医结合医院（安徽中医药大学第三附属医院）制注：1用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3相片一律用近期 2 寸蓝底免冠正面半身照。4正反两面打印。5页数不够，自行增加。