安徽省生育服务登记表编号: 受理地: 合肥 市 经开 区 社区女方 男方登记人姓名出生日期身份证件号国籍民族户籍地地址现居住地地址婚姻状况 1.初婚 2.再婚 1.初婚 2.再婚夫妻共同曾生育子女数: 男 女本项为再婚夫妻填写生育状况再婚前曾生育子女数: 男 女 再婚前曾生育子女数: 男 女承 诺本人保证以上情况及提供的相关材料属实。如有不实,愿意承担由此引起的一切法律责任。 夫妻双方(签名): 年 月 日信息核查情况:受理机构意见:生育服务登记卡编号:经办人: 审核人: 登记时间:
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