1、 1 顺德区工贸 企业 安全生产“六到位” 验收 申请 表 企业名称： 所属 镇街 ： 村居 ： 所属行业： 专业： 自评得分： 自评日期： 年 月 日 佛山市顺德区安全生产监督管理局监制 2 一、基本情况表 企业名称 地 址 企业性质 集体 民营 私营 合资 独资 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 有 没有 倒班人数 及 方 式 法定代表 人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 六到位 自评小组成员 姓名 所在部门 职务 /职称 电话 备注 组长 成员 3 二、企业自 评总结 1.企业概况。 （ 1
2、）主导产品： 副产品： （ 2）工艺流程： （ 3）占地面积： m2 （ 4）主要生产设备名称： 2.近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况。 3.企业安全生产 “六到位” 创建过程及取得 效果 。 4 三、 验收 申请表 1.企业是否同意遵守评审要求 ,并能提供评审所必需的真实信息 ? 是 否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： 安全生产许可证复印件 (未实施安全生产行政许可的行业不需提供 ) 自评扣分项目 汇总表 3.企业自评得分： 4.企业自评结论： 法定代表人 (签名 )： （申请企业盖章） 年 月 日 5.村居审查 意见： 负责人 (签名 )： （主管单位盖章） 年 月 日 6.镇街分局审核 意见： 负责人 (签名 )： （主管单位盖章） 年 月 日
