1、循证医学与临床思维,复旦大学上海医学院,发现问题,心肌梗死以后，室性心律失常患者无症状，或者症状不重是治疗？不治疗？传统医学：当然治疗,CAST研究心肌梗死以后，室性心律失常是否治疗？研究对象：1727名患者（730人服用恩卡尼或氟卡尼，272人服用莫雷西嗪，725人服用安慰剂），动态心电监护每小时室性早搏至少6次，如心梗后90天之内，左心室射血分数 0.55，如心梗后超过90天，左心室射血分数 0.40时间：心梗后6天2年 结果：与安慰剂组（1.2）相比，氟卡尼、恩卡尼治疗组死亡率（4.5）增加；相对危险度（RR）为3.6（95CI 1.78.）。氟卡尼、恩卡尼治疗组的总死亡率（7.7）亦高
2、于安慰剂组（3.0）； RR为2.5（95CI 1.64.5）。安慰剂组的死亡率低于预期估计。分析发现，总死亡率在6.3与8.4之间，与其它心梗后研究的死亡率相近。,又一个例子：血压和预后,循证医学定义,循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）：遵循证据，以最新、最佳的科研结果为依据的临床科研方法学；是一种指导临床实践的方法学；是一种科学评价临床医学文献的方法学。重证据核心思想：任何医疗决策的确定，都应基于客观的临床科学研究依据，即临床医师开处方，专家们制定治疗指南，政府制定医疗卫生政策，都应根据现有的最可靠的科学依据进行。,传统医学与循证医学,循证医学的起源和发展,
3、希波克拉底 ：观察性研究 宋代的本草图经：人体试验验证人参效果 1747年苏格兰航海外科医生Lind首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、柠檬及其他干预的疗效，,循证医学的起源和发展,临床随机对照试验(RCT) 1948年，英国。肯定了链霉素治疗肺结核的疗效；Meta-分析1976年由心理学家Glass首次提出的统计学方法 1982年Thomas C Chalmer：将每一项新的随机试验结果，累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中；1987年Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，成为RCT和系统评价真正的里程碑，同时指出其他专业也应遵循这种方法；19
4、92年底，英国国家卫生服务中心成立英国Cochrane中心1996年中国循证医学/Cochrane中心正式成立，出版了由王家良教授主编的中国第一部循证医学专著。,循证医学产生的背景,疾病谱的改变健康问题已从传染病和营养缺乏等，转变为肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病等多因素疾病随机对照试验(RCT) Meta分析结果,循证医学产生的背景,计算机和网络技术 临床医生快速地从光盘数据库及网络中获取循证医学证据，提供了现代化技术手段临床流行病学,一个中心 中国循证医学/Cochrane中心http:/www.chinacochrane.org,两大核心,证据要分级推荐有级别,三个组成,病人医生正确地诊疗病人
5、，除了自己的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，要卓有成效地解决病人的若干疑难问题，还必须不断地更新与丰富自己的知识以及掌握新技能最佳证据 不断寻找、发现、挖掘,三方面资料,参考当前所能得到的最好的临床研究证据参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料临床医学是一个高度实践的科学，医师的经验和技能在任何时候都必不可少尊重病人的选择，将病人的意愿提到很高的程度上,循证医学四原则,基于问题(临床关注的问题或重大的科学问题)的研究参考当前最好的证据决策：RCT?关注实践的效果；后效评价、止于至善。,循证医学的五步法,（一）确定临床实践中的问题 准确找出临床存在而需解决的疑难问题将
6、问题分解为4个要素（PICO原则）P：patient or population(患者或患者群)，属于哪类患者或疾病I：intervention or exposures(干预或暴露) C：comparison（对比），干预与什么相比较（是两种药物之间选择一种或与安慰剂对比或两种诊断试验选择一种）O：outcome（结果），希望达到什么结果（是缓解或消除症状、减少不良反应、改善功能或增加生活质量评分）?,循证医学的五步法,（二）检索有关医学文献 确定查找什么证据 人们一直认为有益的治疗，但这有研究证据吗?如何选择信息资源 循证临床实践时从高级别证据开始查找，在无高级别证据时逐级降低证据级别，直
7、到解决临床问题，做到当前最佳。选择恰当的检索词 最好列出一组与临床问题有关的词，在检索原始文献数据库时还应包括相应的主题词（如PubMed的主题词MeSH,Embase的EMtree）针对所选数据库的特点制定相应检索策略检索策略是指在分析信息需求的基础上，选择适当的数据库并确定适合该库的检索词和检索式，并在检索过程中对其进行修改和完善。,循证医学的五步法,（三）严格评价文献应用EBM质量评价标准证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体评价；真实性包括内部真实性（严格的研究设计、针对不同的临床问题采用正确的研究方法）和外部真实性（推广性，即研究结果应用于具体患者、临床实践、社区是否可行）
8、。评价真实性必须询问三个基本问题研究结果的真实性如何?结果是什么?（临床意义和统计学意义）结果有助于医师处理患者吗?医师可以自己进行文献质量评价（需接受临床流行病学证据评价原则的训练）或借助他人已评价过的证据资源。,循证医学的五步法,（四）应用最佳证据、指导临床决策社会经济、卫生政策、患者意愿、文化背景和可利用资源整合各方面信息，让患者理解权衡诊疗利弊的重要性，通过沟通与解释帮助其做出最佳决策。,循证医学的五步法,（五）临床实践：总结经验，提高医疗质量和临床学术水平。随访患者，了解实践的效果。结合查找证据前自己或科室在实际工作中常用的处理方法及其效果，对比分析，后效评价。好则推而广之，进一步指
9、导实践，不好则分析原因，找出问题，并针对问题进行新的循证研究和实践，去伪存真，不断提高服务质量。,循证医学的范畴,不良反应 心律控制？室率控制？控制？不控制？,临床终点事件,心室率控制策略 RACE II研究,NEJM 2010, 362:1363,RACE II 主要终点,主要终点： 心血管死亡 因心衰住院 卒中、全身栓塞、大出血 晕厥、持续VT、心脏骤停 致命性药物不良反应 心动过缓需植入起搏器 室性心律失常需植入,NEJM 2010, 362:1363,一般室率控制不劣于严格室率控制,循证医学的范畴,疾病诊断 孤立性肺部结节X线胸片、CT、正电子发射计算机断层扫描（PET）、纤维支气管镜
10、、肺活检、痰细胞学、经胸针吸活检 ,循证医学的范畴,治疗选择 A治疗或者B治疗？证据？,抑制RAAS预防AF的研究荟萃,Salehian et al. AHJ. 2007Healey et al. JACC. 2005,循证医学的范畴,预后判断 预后证据对临床医师正确估计患者结局，并向患者及家属提供预后信息十分重要临床医师在估计患者可能的临床过程、并发症及预测有价值的不良反应并判断疾病转归时务必要使用这类证据影响治疗,病例讨论,病史简介患者，女性，68岁。因 “突然意识障碍4小时”入院既往史：年“风湿性心脏病”史20年，“心房纤颤”8年。体格检查：神志不清，心律绝对不齐，心音强弱不等。神经系统
11、查体：压眶见右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体无活动，右侧肢体肌张力低、健反射消失。辅助检查：急诊脑CT未见出血及其他异常密度影，心电图提示房颤心律。,病例讨论,目前的问题诊断明确：脑梗塞。在溶栓时间窗内，是否进行溶栓？如果没有溶栓禁忌，选择溶栓的依据？就目前的医疗环境，如何进行沟通？,病例讨论,医生除了告诉家属这些治疗方法的好处外，还要解释使用这些方法的风险查找证据Http:/www .cochrane.orgwww.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed,病例讨论,溶栓治疗组致死性颅内出血，较未溶栓组增加4倍(OR 4. 15, 95% CT 2.%一5.84)症状性颅内出血增加3倍(OR3
12、.53,95% CI 2.96一5.84)，近期病死率增高约1/3(OR 1.31,95% CI1 .13 一1.52)。但是3个月后6个小时内使用溶栓 治疗者死亡或残废的危险降低17%(OR 0.83,95%CI0.73一0.94)，3小时内溶栓似乎更有效(OR 0.58,95%Cl0.46-0.74)结论：溶栓组早期死亡和颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消由于结果来自系统评价，属于最高级别的证据，医生就可以将这些结论告诉病人家属，结合本例患者，老年，发病就有意识障碍，溶栓治疗导致早期颅内出血的风险很大，如果家属不愿冒此风险以获得降低远期残废率的效益，可不溶栓怡疗
13、而使用阿司匹林抗血小板和对症支持防止并发症等措施，这种处理可能更有利于病人。,循证医学改变医师的思维模式,(一)循证医学改变了人们对事物认知的态度，传统的学术权威受到质疑以医师为中心（决策都由医生决定）以疾病为中心（治疗主要依据疾病的病理生理进行推理）以患者为中心，关注患者主观感受和满意度,循证医学改变医师的思维模式,(二)医师不再因“不知道”而尴尬，而是意识到知识不足是继续学习的动力积极寻求证据发现问题，设计课题,循证医学改变医师的思维模式,(三)医患关系医师的责任是尽可能提供全面的证据，充分与患者交流协助患者而不是替患者做出决定,MIRACL,10,0,5,15,0,2,3,1,4 (月),主要终点发生率(),安慰剂(n=1548),他汀 80 mg(n=1538),P=0.048,主要终点：死亡、急性心梗、心脏停搏、不稳定心绞痛,Schwartz and Olsson. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):45F.,16%,曲线在1个月分离,循证证据的解读和使用,临床路径：诊疗规范,Chin J Intern Med 2004: 258,中国房颤患者INR的合理范围,INR,总结,循证医学五步法循证医学和经验医学应用循证医学方法学，科学评价临床医学文献，指导临床实践,
