1、在校大学生健康档案填表说明,填表要求,用黑色钢笔、签字笔填写填空题字迹要小而清晰选择题数字要写在方格内,姓 名： 现 住 址： 户籍地址：合肥市长江西路130号 联系电话： 乡镇（街道）名称:琥珀社区 村（居）委会名称：安农大居委会建档单位：安农大校医院 建 档 人：蒋红娟 责任医生：蒋红娟 建档日期： 年 月 日终止日期： 年 月 日终止缘由：,个人信息表姓名（姓名、学号） 编号-,性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期（注：出生日期根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。）身份证号： 工作单位（学院、年级、专业）：本人
2、电话： 联系人姓名（辅导员姓名）： 联系人电话（辅导员的）：常住类型： 1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族（非汉族填写民族）_ 血 型：1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 / （注：血型在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。）,文化程度：1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业：1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人
3、员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员婚姻状况:1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 ,医疗费用支付方式 ：1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药物过敏史：1无 有；2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 / （注：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。）暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 /,家 族 史,父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
4、8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 （注：家族史指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。）,遗传病史1无 2有： 疾病名称：_ 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /,健康体检表,体检日期 年 月 日 责任医生：蒋红娟症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手
5、脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /,一般状况,体 温：36.037.0 脉率：60100次/分钟一般成年人填75次/分钟左右呼吸频率：脉率4 次/分钟血 压： 左 侧100120 之间的任何一个偶数值（上压）/ 用前面的数值减40mmHg（下压） 右 侧用左侧上压加4 mmHg/用左侧下压加4 mmHg例：左侧血压11070mmHg右侧血压为11474mmHg 身 高： cm 体 重 : kg,腰 围 ：见右表 cm体质指数（数值保留一位小数）： =体重身高的平方（米 ）,生活方式,体育锻炼 ： 1.锻炼频率1每天 2每周一次以
6、上 3偶尔 4不锻炼 （此题如选答案1、2、3请继续） 2.每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间 年，锻炼方式 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 /吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 （选答案者继续） 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁,饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 （选答案者继续） 日饮酒量平均 两 是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 / 职业暴露情况 1无 2有（具体职业 从业时间 年） 口 腔 ：1.口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂
7、 5疱疹2.齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 3.咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 ,视 力：左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）注：近视的同学填矫正视力一般填4.85.0听 力:1听见 2听不清或无法听见 运动功能:1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 ,查体,皮 肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染 6色素沉着7其他 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺：桶状胸：1否2是 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其 他 ,心 脏心率（等于脉率） 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1
8、无 2有 腹 部 ：压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 ,现存主要健康问题 脑血管疾病未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他/ 肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 /血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 /神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 ,住院治疗情况住院史（近一年内）主要用药情况（指高血压、糖尿病长期服药的慢病患者药物名填化学名称全称）非免疫规划预防接种史（近一年内的如乙肝疫苗、麻疹疫苗等）健康评价1体检无异常 2有异常（有异常请继续） 异常1（例如体重指数25者填体重超标） 危险因素控制 （吸烟者） /（饮酒者）/ （体重指数25者）/ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标体重=身高105 ） 6建议疫苗接种 7其他,
