1、 疑难病证思辨录 医案辑要哲璇按：上海柯君雪帆著疑难病证思辨录 ，本章回体医案小说。余喜其方证详明，析理晰微，故特辑出其论医处，分类别裁，汇为医案专篇。盖柯君之作，由案成文，余之所辑，由文成案，复其原旧也。非余好为古辞，实为省时故，俾重点显明故。是以余又于案后有“或问” 、 “曰”等问答语，以应照原著之“思辨”二字也。一、伤寒发热（大叶性肺炎）一诊：老水手年近花甲，忽于航途触冒风寒，遂高热恶寒，面白气急，无汗头重，口渴微喜热饮，咳亮，稍吐白痰，便结溲赤。舌淡红（哲璇按：原书前文言“舌色暗红” ，后则云“舌不红” ，是隔日有变乎，抑诊者之察异耶？余无所从，故以正常舌质记之。 ）而边有齿印，苔厚腻
2、满布而润，脉弦细数。白细胞 35000/mm3，中性粒细胞 96。胸透左肺大片阴影，边缘不整。西医诊为大叶性肺炎。此素体湿盛，新感寒湿，内外合邪，袭于太阳之经。宜遵仲景法，予麻黄加术汤出入：净麻黄 3 克 桂枝 4.5 克 制苍术 9 克 枳实 9 克 陈皮 4.5 克 姜半夏9 克 茯苓 9 克 杏仁 9 克 瓜蒌仁 9 克 生姜 9 克或问：“高热，口渴欲饮，便结溲赤，脉数，此热证也，而以辛温解表者何？”曰：“老人肠液不足，便期长，虽秘结而腹无胀痛，故非热结阳明也。高热则易见口渴、溲赤、脉数，无以分寒热也。热者必面红目赤，今反面白，微喜热饮，恶寒独重，邪在表而湿象显，是金匮所论之太阳寒湿也
3、。若治以清热解毒，则谬之甚也。 ”二诊：夜中大汗，热退身凉。然舌苔未化。 金匮云：“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。 ”原方苍术增至 12 克，桂枝减为 3 克。三诊：高热复起，继发呕吐，是经传少阳，而成太少合病。症见恶寒发热，肌热无汗，咳嗽胁痛，烦躁，大便仍秘。脉弦滑带数，苔转微黄。上方加柴胡3 克、黄芩 12 克，以成柴胡麻黄汤。四诊：药后微汗而热解，大便自下，咳痛减微，虽略有恶心，然苔已化薄，脉不甚数。今太阳已罢，转属少阳，主以加味小柴胡汤：柴胡 9 克 太子参 9 克 姜半夏 9 克 黄芩 4.5 克 茯苓 9 克 蔻仁 3 克 六曲
4、9 克 生姜 9 克或又问：“止加柴芩，何以通便？”曰：“伤寒论阳明篇 230 条云：上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。 此得自小柴胡转运枢机之力也。 ”继以二陈汤加味调理一周收功。二、正水（心力衰竭）一诊：六十老太，症见多般。肺蕴痰热，宣肃不利，故频咳而音低不爽，吐痰色白质稠。脾失健运，故恶心呕吐。肾阳虚损，阳不化气，水饮凌心射肺，气不归元，故既喘又肿，面白唇暗，颧红神萎，四肢厥逆。脉弦数而硬，散乱不整，尺部无根。舌质淡而紫暗，苔薄白且润。此肺、脾、肾三脏俱损，又戴阳证现，非温阳利水、益气固脱无以治。加味参附龙牡救逆汤：别直参 6 克 熟附块 9 克 炒白术 9 克 川桂枝 2.
5、4 克 炒白芍 4.5 克 煅龙骨 30 克 煅牡蛎 30 克 姜半夏 12 克 泽泻 9 克 猪苓 9 克 茯苓 9 克 生姜 3 克前两日一日二剂，昼夜分服。后四日一日一剂。或问：“病者目窠上肿，颈脉动，手足身肿，凹而不起，非风水乎？盍断以正水？”曰：“风水重于风，属表也；正水重于水，属里也。 ”又问：“真武汤功专温阳利水，何不独用之？”曰：“症以阳衰为本为急，况虚阳欲脱之候已现，急当救里固脱，此标本缓急之判也。必合龙、牡且重用之方妥。 ”又问：“老妪素有风心，心衰屡犯，今西医又诊有肺瘀血，可攻以活血化瘀乎？”曰：“阳气充则血行，且戴阳为虚证，弗为补固而反消伐之，虚虚实实，可乎？”又问：“
6、血检其白细胞 29700/mm3，中性粒细胞 93，两肺底闻湿罗音，此肺已感染也。何不同施清热解毒之药？”曰：“中下二焦阳虚阴盛，寒凉入口，反致格拒而呕吐。至阴证化阳，热象已显方可用之。今则宜肌注西药抗生素。 ”二诊：颧红大减，诸症稍安。前方去龙、牡，加甘草、当归、麻仁。三、少阴厥证（呼吸衰竭）一诊：陈左，年 67。因发热咳嗽过服镇静药，遂致神昏睡深，四肢厥逆，皮肤湿冷，面色萎黄，口唇殷红而干，目红黑睛不和，痰多黄稠，溲赤量少，舌边红有齿印，苔黄腻根厚少津，脉弦数重按不足。阳气不通，四肢厥冷，此少阴见证也。中阴溜府，阴证回阳，则痰热交阻，邪干阳明，故舌红苔黄腻，口干少津，目赤溲赤，目中不了了，
7、睛不和。 伤寒论阳明三急下证云：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。 ”少阴三急下证云：“少阴病，得之一二日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。 ”且吴有性又以“舌白苔渐变黄苔，目赤小便赤红” 、 “四逆、脉厥、体厥之属于阳气郁内，不能四布于外者”为可下之证，则此独不得下乎？即处：生川军 10 克（后下） 元明粉 10 克（冲） 枳实 10 克 丹皮 10 克 赤芍 12 克 桃仁 10 克 牛膝 10 克 川芎 10 克 郁金 10 克 石菖蒲 12 克 紫雪丹 3 克（分 2 次冲服）或问：“证属痰热，麻杏石甘汤可否？”曰：“病在胃肠而
8、不在肺，则宜攻逐在胃之热结而不宜清宣在肺之痰热，此其一也；病由实热积聚而起，邪盛甫正虚，急当祛邪，故先拟攻下也，此其二。 ”二诊：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。故虽神清能言，绀赤已退，然语声低微，咳嗽无力，稍有水肿，痰稠色黄量多，脉弦带滑，苔垢腻。以平胃散加减：苍术 10 克 白术 10 克 厚朴 10 克 陈皮 6 克 桃仁 10 克 杏仁 10 克 丹皮 10 克 丹参 10 克 赤芍 12 克 竺黄 10 克 制川军 10 克 炒枳实 10 克 礞石滚痰丸 10 克（包煎）再以清化痰热、养肺和胃之剂调理一月出院。四、腹痛案一一诊：老妪，60 许。劳作时突感腹痛，右腿屈而不伸。刻下身有寒热，
9、口苦恶心，不思饮食，面红体重，大便秘结，舌红苔黄腻满布，脉细滑带数，右下腹压痛，腹皮急，且可触及一鹅蛋块物。此肠痈证，即急性阑尾炎。立法清热祛湿，解毒消肿。方用：红藤 30 克 蒲公英 30 克 赤芍 18 克 米仁 18 克 败酱草 18 克 冬瓜仁18 克 厚朴 9 克 陈皮 6 克 六曲 9 克另外敷鲜山海螺（又名四叶参） ，切 1 厘米薄片，粘于肿处肌肤，一日两换。二诊：热未退，肿未消。加柴胡 9 克、生川军 9 克。三诊：上方去川军。四诊：热退热退肿缩。再去柴胡、败酱草，加黄芪、苍术。案二六七岁幼女，吐蛔，腹痛时作时休，右下腹压痛，腹皮软，舌脉无异处。此蛔虫病。遣方：地丁草 15 克
10、 蒲公英 15 克 败酱草 15 克 土大黄 15 克 乌梅丸 30 克 或问：“老妪与幼女皆少腹痛，何以前者为肠痈，后者为蛔虫痛？”曰：“肠痈有四主症：一，洒淅恶寒，微发热；二，脉数；三，苔腻；四，身有痛处，腹皮急。西医又验以白细胞增多。幼女诸症咸无，故不得为肠痈。且伤寒论有言：蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。 是蛔虫为病的矣。 ”案三一诊：梁左，年 40 许。腹隐痛月余，时有加剧。痛在脐周，伴脐旁悸动，肠鸣，无恶心、呕吐、腹泻，纳可。舌正苔薄，脉弦。西医检查仅小肠功能紊乱、浅表性胃炎、嗜酸细胞显著增高。因
11、诊断不明，久治无效。思素问云：“百病生于气也。 ”气机不通则痛，而肝主疏泄，气滞中焦则腹痛、悸动、脉弦。疏肝理气、平冲降逆可也。立方：白芍 30 克 甘草 10 克 肉桂 3 克 紫贝齿 12 克 苏梗 10 克 藿梗 12 克二诊：悸动失，微胀痛，肠鸣耳鸣。上方加吴萸 2 克、淮小麦 30 克、红枣10 枚。三诊：腹痛已消，诸症悉除。惟嗜酸细胞计数仍高。守方继进得痊。五、痹证案一一诊：陈右，年 25。风寒湿三气相搏伤人阳气，俾形寒发热 50 余日，消瘦面白，肢节酸痛僵硬喜暖，昼日自汗，夜则盗汗，颈淋巴结肿如蚕豆，肌表红疹散布，压之退色。脉细数，舌淡苔薄白腻。西医淋巴结活检诊为反应性网状细胞增
12、多症。方用：桂枝 12 克 白芍 12 克 熟附块 12 克 炙甘草 10 克 苍术 12 克 白术12 克 生米仁 30 克 羌活 10 克 独活 10 克 生黄芪 12 克 海桐皮 15 克 生姜 3 片或问：“此风寒湿痹日久化热，热窜血分，故发红疹；又瘰疬已起，痰火郁结所致也。盍药独以温散？”曰：“痰核、红疹虽为热象，然多汗、舌淡面白，则阳衰之甚也。阳气复则有力驱邪，发热自退，故舍痰火、血热于弗顾，单刀直入也。经言：谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。 此之谓也。”二诊：热降痛减，痰核见小，红疹未消。脉细数，舌红苔薄腻。宜“间者并行” ，众法合参。拟方：生黄芪 18 克 青防风 10
13、 克 桂枝 10 克 赤芍 10 克 白芍 10 克 象贝母10 克 夏枯草 12 克 连翘 12 克 生米仁 30 克 生地 15 克 生甘草 5 克 玄参 10 克案二张右，年 20。双膝关节肿痛四十日，行难，局部漫肿，边界不清，微压痛，皮色略红，畏风寒，喜热罨，面淡白，舌正红苔净，脉细数。西医诊为风湿关节炎。此风寒湿三气入客筋肉，微有化热。桂枝芍药知母汤加减：制草乌 6 克 川草乌 6 克 桂枝 9 克 赤芍 15 克 白术 9 克 生甘草 9 克 当归 9 克 防风 12 克 牛膝 12 克 黄柏 9 克 米仁 30 克 生姜 3 片六、湿温一诊：华左，年 24。脾胃素虚，湿热内伏中焦
14、，外感引动伏气，遂发热不恶寒，午后尤甚，颈淋巴结肿如蚕豆，面红身微汗，咽红痛，头肿头痛，腹胀纳呆，尿少黄赤，舌质红苔黄腻，脉滑数。湿热交阻，理当清化，三仁汤合甘露消毒丹消息：清水豆卷 30 克 川朴 10 克 黄芩 15 克 白蔻仁 3 克 生米仁 15 克 杏仁 10 克 白通草 4.5 克 淡竹叶 10 克 碧玉散（包）18 克 甘露消毒丹（包）30 克二诊：诸症依然，惟舌苔略化。湿热缠绵，岂可速愈？守方再服。三诊：汗出热降，鼻塞咽痛，微恶风。原方加桑叶 10 克、连翘 12 克，以鸡苏散易碧玉散。四诊：便溏转干，微口渴，唇红而干，苔左半已化，右半略腻，咽痛，时自汗盗汗。湿热将尽，略见气虚
15、，虽炉烟熄灭，灰中有火，不可遽投温补。前方酌减燥药，复入甘寒：北沙参 12 克 淮小麦 30 克 干芦根 18 克 杏仁 10 克 米仁 15 克 白蔻仁 3 克 黄芩 10 克 益元散（包）12 克 姜半夏 10 克 白通草 3 克 射干4.5 克 连翘 10 克 豆卷 10 克 甘露消毒丹（包）15 克七、痿证（病毒性脊髓炎）一诊：陈左。久居湿地，三年前因高热致痿。今长夏时至，湿与热合，邪客下肢，遂瘫痪加重，肌萎肤薄。素问所谓“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”者是也。察其面红容丰，烦热，尿少色黄，舌胖苔腻微黄，脉细滑数，尺肤湿润有汗。西医诊为病毒性脊髓
16、炎。经言：“治痿者独取阳明。”治湿热即治阳明也。处方：制苍术 12 克 川牛膝 12 克 炒黄柏 10 克 益元散（包）12 克 木瓜 6克 吴茱萸 3 克 细辛 3 克 防风 10 克 萆薢 12 克 蚕砂（包）12 克针灸取穴：髀关、伏兔、足三里、解溪、内庭。均泻法，隔日一次。二诊：小便转佳，脉濡细带数。病久入深，虚实夹杂，故实则湿热为患，虚则肉萎无力，溲便失主。素问痿论篇曰：“肝气热，则肝泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”“肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯髓虚，故足不任身，发为骨痿。”而治痿何必独取阳明，兼取督脉可也。方用：制苍术 12 克 川牛膝 12 克 炒黄柏 10 克
17、益元散（包）12 克 木瓜 6克 防风 10 克 萆薢 12 克 蚕砂（包）12 克 猪脊髓 30 厘米入煎，马钱子 0.9 克以麻油炒黄研粉分三次吞服。针刺穴位加华佗夹脊，穴位注射复方当归液，隔日更替，且嘱改善居处。三诊：肌力增，溲转常，腻苔化薄，脉濡细，动则汗出。此湿热未尽，肝肾不足，间存气虚。上方加生黄芪 15 克、五味子 3 克、寄生 15 克、狗脊 15 克、白术 10 克，苍术减为 10 克。又因服马钱子后略口渴多饮，刷牙时牙关拘急，故嘱渐减至每日 0.3 克。入秋后加服虎潜丸，水针易为三日一次。八、咳血（结核性胸膜炎）一诊：男，40 许。时有咳嗽，吐痰血。症见头晕耳鸣，心烦失眠，
18、自汗盗汗，午后颧红。此子盗母气，肾水不能胜肺火，兼旺心火。又脾胃气虚，故胃痛饥则易发，食少，便溏。舌质红苔薄白，脉弦细数。宜滋阴降火，从肺肾入治：生地 12 克 麦冬 12 克 女贞子 10 克 旱莲草 10 克 枸杞子 10 克 黄芩10 克 黄柏 10 克 地骨皮 12 克 桑白皮 12 克 丹皮 10 克二诊：晨有稠痰然量少，血得安，烘热减而时畏寒，时手心热而指欠温，仍失眠，头晕，眼花，耳鸣。舌尖红点，苔薄白，脉弦细不数。肾阴既虚，阳亦不足，故水不济火，心火独亢。处方：肉桂 1.5 克 黄连 3 克 南沙参 10 克 北沙参 10 克 桔梗 6 克 生甘草6 克 枣仁 30 克 茯苓 1
19、2 克 连翘 12 克 银花 15 克 黄芩 12 克 冬瓜仁 12克 白芍 12 克三诊：眠好，烘热减，肢已温，手汗少，不咳，痰少，仍头晕眼花，舌尖红苔薄白。守方继服。四诊：肢又欠温，汗复多，眠不安，舌弥红。验小便 17羟皮质类固醇高。当去肉桂也。更方：生地 12 克 麦冬 10 克 菖蒲 10 克 茯苓 12 克 银花 10 克 连翘 10 克 白芍 15 克 炙甘草 6 克 川连 3 克 煅牡蛎 15 克九、感冒一诊：赵右，年半百。频频感冒，头晕耳鸣，自觉发热，鼻塞，乏力。面白形丰，微短气，语音重浊，心口不舒，大便无形。舌正红胖大有齿印，苔薄白，右脉濡软无力，左脉濡细，尺肤微热。此气虚感
20、冒，用补中益气汤。耳鸣加防风，心下痞加芍药，皆东垣定法也。生黄芪 12 克 炒党参 10 克 焦白术 6 克 生甘草 3 克 熟甘草 3 克 炙升麻 6 克 炒柴胡 4.5 克 当归 10 克 陈皮 6 克 白芍 10 克 青防风 10 克 辛夷花 10 克二诊：感冒已愈，然经早量多，有白带。痔疮复发，齿痛龈肿。舌淡有齿印，苔薄白，脉右濡左细弦。东垣曰：“火与元气不两立，一胜则一负。”正虚中亏，则火热就上也。加白芷以散阳明胃热，又燥湿收带。生黄芪 15 克 炒党参 10 克 焦白术 6 克 生甘草 3 克 熟甘草 3 克 炙升麻 8 克 炒柴胡 4.5 克 陈皮 6 克 白芷 8 克 黄连 3
21、 克 黄柏 10 克 地榆炭 12 克 煅牡蛎 18 克 炒米仁 18 克三诊：月经复常，白带未净，腹泻，日三四行，完谷不化，脘痞腹胀，纳尚可。舌淡胖苔薄白腻，脉弦细。知常达变，异病可同治：炙黄芪 15 克 炒党参 10 克 焦白术 10 克 炙甘草 4.5 克 炒柴胡 4.5 克 炙升麻 6 克 白芍 10 克 陈皮 6 克 炒防风 10 克 炒米仁 18 克 白芷 8 克 黄柏 10 克十、反胃案一一诊：邬右，年 50。因持续黄疸做剖腹探查诊为胰头癌。胆管胃造瘘术后黄疸虽退，然上腹部胀痛、痞满，纳差，朝食暮吐或二三日一吐大量食物及黄绿苦水，大便干结不通，小便少而奇臭。舌紫暗苔白腻满布，脉沉
22、细而滑。此胃本虚弱，肝气犯胃，气失和降。以旋覆代赭汤合丁香柿蒂汤出入：生晒参（煎汤代茶）4.5 克 旋覆花 9 克 代赭石 30 克 丁香 3 克 干姜3 克 姜半夏 9 克 化橘红 6 克 茯苓 9 克 郁李仁 9 克 炒桃仁 9 克 火麻仁 12 克 肉苁蓉 12 克 皂角子 9 克 浓煎 200ml，分 46 次服。半贝丸 4.5 克、沉香粉 1.2 克，分 46 次吞服。二诊：便溏，肠鸣，恶心。去郁李仁。三诊：突大量呕血、便血，面白唇紫暗，额汗淋漓，气息奄奄，脉微细欲绝。生晒参 30 克煎浓频服；陈阿胶 18 克烊化分三次冲服；云南白药（去保险子）0.5克吞服，一日 4 次。案二一诊：
23、周左，52 岁。有胃痛史。近进食即痛，上腹胀闷，卧则加甚，常吐清水，朝食暮吐，便秘，口苦，纳差，舌淡胖而润，苔白腻中黄，脉细数无力。钡餐诊为十二指肠球部溃疡、不完全性幽门梗阻。此脾胃虚寒，火衰于下，胃气不降，食饮郁久而酿湿化热。处方：炒党参 12 克 生半夏 9 克 生姜 3 片 熟附块 9 克 左金丸（分吞）4.5克 制川军 9 克 旋覆花（包）9 克 代赭石 30 克二诊：呕止，齿痛龈肿，口涎极多。此附子过热而又水饮停留，故原方去附子，加桂枝 9 克、茯苓 15 克、泽泻 12 克。三诊：已不吐，然大便一周不下。此气机不畅，兼有阴血亏虚。疏方：制川军 9 克 制川朴 4.5 克 炒枳壳 1
24、2 克 莱菔子 12 克 生半夏 9 克 干姜 4.5 克 旋覆花 9 克 代赭石 30 克 左金丸（吞）4.5 克 焦山栀 9 克 炒桃仁 9 克 麻仁 6 克 炒谷芽 12 克 炒麦芽 12 克十一、虚劳案一半百某女，形容憔悴，目光无神，诉其失眠多恶梦，梦交，心悸，头晕欲裹，神疲乏力，卧床自觉如处流水中。大便干结，肛裂出血，咽干口燥。舌质红苔光而干，脉弦细，重按无力，静则一息四至，动则一息六至。金匮云：“脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”处方：桂枝 12 克 白芍 18 克 炙甘草 6 克 生龙骨 30 克 生牡蛎 30 克 生地18 克 百合 12 克 丹参 1
25、2 克 玄参 12 克 麦冬 10 克 桔梗 4.5 克 石斛 10克 朱茯苓 12 克 麻子仁（研）12 克或问：“此阴虚证也，前医迭进百合地黄汤、增液汤、天王补心丹，何以不效？今加辛温之桂枝，反得瘳乎？”曰：“人之一身，阴阳气血而已。一有怫郁，万病滋生。阴阳气血贵养贵和，故药之过柔过刚皆为逆也。唯和、调为其正法。尤在泾云：以甘酸辛药，和合成剂，调之使和，则阳就于阴而寒以温，阴就于阳而热以和。此桂枝之所以用也。其二，人之正气，阴阳互根。今虚劳以阳虚为本，阴虚乃久病伤阴所致，为标。药加桂枝，是阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭，故阴血得以濡养心神也。”案二一诊：刘右，年 30。其人形丰面赤，有虚劳
26、史（气阴两虚型）。今便干，月经量多，常发紫癜。舌深红有红点，苔薄腻秽黄，脉细滑。查血小板、血红蛋白、红细胞低。此血热成瘀也，宜凉血活血：大生地 18 克 丹皮 8 克 白芍 24 克 绿升麻 10 克 水牛角 18 克 川军炭 6 克 旱莲草 10 克 女贞子 10 克 地榆 12 克 小蓟草 15 克 大青叶 12 克 黄芩 12 克 仙鹤草 18 克 生黄芪 18 克 生甘草 6 克二诊：血象转高。守方服：大生地 24 克 生黄芪 30 克 升麻 10 克 仙鹤草 30 克 制川军 10 克 白芍 24 克 水牛角 18 克 小蓟草 15 克 黄芩 12 克 绿升麻 10 克 生甘草 6
27、克 地榆 12 克案三一诊：青年某女，罹风心病心衰。幼年尝反复发热，咽痛，关节痛，12 年来屡有心悸、气急。刻见形瘦面白，颧红，声低气怯，神疲心悸，唇舌青紫，脉三五不调，重按无力，此心肺气虚，宗气受损也；纳呆脘痞，腹泻，浮肿，此脾阳不振，脾失健运也；动辄气急，不能平卧，尿少，下肢微肿，久病不复，此肾不纳气，肾阳衰惫也。而虚可转实，故肾阳虚衰则生水，脾失健运则聚痰，宗气虚损，不贯心脉则血凝，肺气失肃，痰阻肺络，肺卫不足则感外邪，是又发高热，咳嗽，痰白而稠，不易咯出，舌暗红，苔根黄腻，脉细数。则此不为泻肺化痰利水，清热解毒活血，而兼顾益气温阳健脾奈何？处方：焦白术 15 克 熟附块 9 克 葶苈子
28、 9 克 赤芍 9 克 白芍 9 克 茯苓 12克 炒党参 9 克 橘红 4.5 克 姜半夏 9 克 生麦芽 9 克 熟麦芽 9 克 白蔻仁 3 克 炒米仁 12 克 银花 12 克 连翘 12 克 桑白皮 12 克 鱼腥草 30 克 琥珀末（分吞）1.5 克 沉香粉（分吞）1 克二诊：发热已退，仍纳差，咳剧，痰稠，时黄时白，舌红，苔腻未化，脉如旧。原方去党参、米仁、蔻仁、沉香，加南沙参 12 克、黄芩 12 克、款冬花9 克、苏子 9 克、生姜 3 片。三诊：病大好转，喘平咳止，痰少，胃纳渐开，舌红稍减，苔薄黄而干，仍面白声低气怯。予：南沙参 9 克 北沙参 9 克 麦冬肉 9 克 肥玉竹
29、9 克 桑白皮 12 克 银花9 克 连翘 12 克 黄芩 9 克 白术 9 克 茯苓 9 克 熟附块 9 克 琥珀粉（分二次吞）1.5 克四诊：劳则气短，汗多，纳可，心下痞消，苔根薄腻微黄，脉如前。上方去银花、连翘，加党参 12 克、五味子 3 克。五诊：苔薄净，汗不多，仍动辄气短，时心悸。方用：炒党参 12 克 熟附块 6 克 麦冬肉 9 克 五味子 3 克 肥玉竹 9 克 焦白术 9 克 茯苓 9 克 丹参 12 克 炙甘草 4.5 克案四一诊：王右，34 岁。有早搏史、慢性咽炎史。今既重身矣，而时作心悸，怔忡，头晕，胸闷引背，耳鸣，面白色淡，舌淡体瘦边有齿印，苔薄白，脉弦细滑，重按不足
30、，时停搏。难经云：“气主煦之”，“血主濡之”。以炙甘草汤加味：生地 20 克 麦冬 15 克 桂枝 20 克 阿胶（烊冲） 12 克 党参 18 克 炙甘草 10 克 麻仁 18 克 全瓜蒌 20 克 红枣 10 枚 生姜 3 片 甘松 10 克 生龙骨 30 克 生牡蛎 30 克 枳壳 10 克 广郁金 10 克 佛手 10 克 琥珀粉（吞服）1.5 克二诊：无心悸，无停搏，仍神疲乏力，少气音低。前方去全瓜蒌，加生地至 30 克，党参至 24 克，麦冬至 18 克。十二、骨瘤（嗜酸细胞肉芽肿）一诊：六十村妇，颅左生瘤，按之质硬，推之不移，局部微痛。常头晕头痛头鸣，龋齿牙脱，舌质嫩红苔薄白，脉
31、弦沉牢。X 光片诊顶骨骨髓腔有溶骨性缺损。内证或不及其外，外证则必根于其内。龋齿非湿热乎？骨损非肾虚乎？消补兼施：骨碎补 18 克 杜仲 12 克 川断肉 12 克 桑寄生 15 克 生牡蛎 30 克 玄参 12 克 连翘 12 克 天花粉 18 克 当归 10 克 川芎 10 克 夏枯草 12 克 白芍 15 克二诊：肿消损合，仍头晕头鸣，心悸，恶心，项强。制方：骨碎补 30 克 天花粉 30 克 生牡蛎 30 克 生石决 30 克 粉葛根 18 克 黄芩 15 克 防己 10 克 玄参 12 克 连翘 12 克 夏枯草 12 克 当归 10 克 川芎 10 克 炒白芍 15 克 桑寄生 1
32、5 克 川断肉 12 克 杜仲 12 克十三、眩晕案一一诊：余右，岁 55。形容消瘦，有脾虚久泻史。跌跤后头晕目眩，耳鸣，恶心呕吐，腹泻，不得仰卧，肢欠温，舌正红薄净，脉沉细。此中阳不足，水饮停蓄，外伤引动伏饮，上犯清空。金匮云：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”又云：“假令瘦人脐下悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”疏：泽泻 24 克 白术 12 克 桂枝 10 克 猪苓 10 克 茯苓 10 克 姜半夏 10克 生牡蛎 18 克 炮姜炭 3 克 地榆炭 12 克二诊：头晕转轻，仍不能仰卧，后项不受压，四肢温，大便溏，脉已不沉而弦细。原方加丹皮 10 克、赤芍 12 克，牡蛎增足 30 克。三诊：眩晕消，泻得控，然神疲乏力，头胀头痛。予八珍汤去地黄、甘草，加黄芪、泽泻、半夏、生姜，以善其后。案二一诊：徐右，年 50。体丰，头晕耳鸣，胸闷，指麻，血压 170/110mmHg，舌紫黯苔黄腻满布，脉沉弦有力。此肝火上炎，以龙胆泻肝汤出入：龙胆草 3 克 黄芩 9 克 车前子（包）12 克 石决明 18 克 生牡蛎（先煎）30 克 白芍 9 克 丹皮 9 克 白蒺藜 9 克 苦丁茶 9 克 双钩藤（后下）12 克 丹参 10 克 桑寄生 24 克 指迷茯苓丸（包）15 克
