1、弥散性血管内凝血Disseminated Intravascular Coagulation,Waterhouse-Friderichsen syndrome,凝血与抗凝血的平衡,止血的过程,内源性凝血系统,因子激活方式：,外源性凝血系统： 主要作用,组织损伤可释放出组织因子（ 因子），组织因子在Ca2+的协助下于血浆中的凝血因子结合，形成复合物a- ,并进一步激活凝血因子，启动外源性凝血系统。,外源性凝血系统： 主要作用,组织因子(tissue factor, TF) 为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂,是因子的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达 脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理
2、情况下才表达TF。 组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放 血液中存在组织因子途径抑制物（ TFPI）,组织因子的活性,组 织 组织因子活性（/mg） 肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜2000,a,胶原,f,激肽释放酶原,激肽释放酶,a,Ca 2+,a-Ca 2+-,血小板磷脂,内源性凝血系统,组织损伤释放,组织因子 Ca 2+,- Ca 2+,血小板磷脂,外源性凝血系统,血液凝固过程,抗凝系统,血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C、TFPI完整的血管壁正常的血流速度健全的单核吞噬细胞系统,抗凝血酶III (antithrombin III, ATIII),为单链糖蛋白,
3、由肝细胞和血管内皮细胞分泌与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶肝素可加强这种结合,使灭活速度加大2000倍。,蛋白质C系统,蛋白质C (Protein C， PC)：,肝合成,抗凝作用：,(1)灭活凝血因子a、a等(2)抑制凝血酶原激活物形成(3)促进纤溶；使纤溶酶原激活物释放， 纤溶酶原激活物抑制物灭活,组织因子途径抑制物,内皮细胞合成的糖蛋白,(tissue factor pathway inhibitor ，TFPI),作用过程,TFPI结合a,TFPI/a与a/TF结合,抑制a/TF活性,纤溶系统,纤溶酶原激活物(PA)纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物抑制物(PAI),血液,(
4、血管内),(血管外),(正常),(异常),凝固,止血,不凝,循环,凝固,(血栓性疾病),DIC,不凝,(血友病),出血,消耗性凝血障碍,血液凝固和不凝的双向性质,DIC的概念,病因,凝血因子和血小板激活,促凝物质入血、凝血酶,微循环内广泛微血栓形成,凝血因子、血小板消耗，继发纤溶,出血休克器官功能障碍溶血性贫血,凝血功能失常,DIC: 在某些致病因素作用下,由于凝血因子和血小板被活化,大量促凝物质入血, 微血管内有广泛的微血栓形成,而引发的以凝血功能障碍为主要特征的全身性病理过程。 DIC 属于一种严重的血液系统紊乱综合征，凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。简单回顾：,DIC凝血与抗凝的变化过程
5、,一、DIC的原因和发病机制,DIC的发病机制,外源性凝血系统激活 内源性凝血系统激活 血细胞大量破坏，血小板激活 其它促凝物质入血,(一) 、外源性凝血系统激活,严重组织损伤,外科大手术严重创伤产科意外恶性肿瘤实质脏器坏死,组织因子释放入血,TF-Ca2+-VII,凝血酶,(+),(+),(二） 、内源性凝血系统激活,细菌、病毒、螺旋体持续的缺血缺氧酸中毒抗原-抗体复合物内毒素,血管内皮细胞损伤,胶原暴露,(+),TF释放,外,激肽释放酶,内,（三） 、血细胞破坏,血细胞破坏,血小板激活,（四） 、其他促凝物质入血,胰蛋白酶,(+),凝血酶,蛇毒,斑蝰蛇毒,(+),V因子,锯磷蝰蛇毒,(+)
6、,凝血酶,DIC的发生就是凝血系统的异常启动并不断放大,二、DIC的发生、发展的影响因素,单核吞噬细胞系统功能障碍 肝功能障碍 血液高凝状态 微循环障碍,吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物清除纤溶酶，FDP，内毒素、坏死组织，细菌等“封闭”其功能,（一）、单核吞噬细胞系统功能受损,单核吞噬细胞系统功能受损,清除促凝物质及毒物功能,易发生DIC,（二）、肝功能严重障碍,DIC,已激活凝血因子灭活不足,（三）、血液高凝状态,妊娠 促凝物质，抗凝物质，PAI ,（四）、微循环障碍,休克,血液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集,酸中毒内皮损伤,低血容量,肝肾功能障碍,三、DIC的分期和分型,（一）、
7、DIC的分期,（二）、DIC的分型,按临床经过：,（二）、DIC的分型,按机体代偿：,四、DIC的主要临床表现,出血 休克 器官功能障碍 微血管病性溶血性贫血,皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和生殖道出血,（一）、出血,出血,凝血物质消耗而减少,继发性纤溶亢进,FDP的形成,代偿不足,凝血、激肽系统的激活,内皮细胞激活损伤释放PA,富含PA的器官缺血坏死,纤溶酶,FX,FY+FD,FD+FE,FDP,Fbn(Fbg),“3P”试验鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。,FDP在DIC诊断中的意义
8、,凝血酶,Fbg,Fbn,纤溶酶,纤维蛋白多聚体,D-二聚体,反映继发性纤溶亢进的重要指标,D-二聚体检查,（二）、休克,（三）、器官功能障碍,DIC,微血栓形成,器官缺血,肾：急性肾功衰肺：呼吸衰竭肝：黄疸：肝衰消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血肾上腺：华佛综合征垂体：席汉综合征神经系统：神志模糊昏迷等多器官功能衰竭,肾皮质坏死,Waterhouse-Friderichsen syndrome,Sheehans syndrome,（四）、微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia),微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia),是DIC伴发的一种特殊类型的贫血。由于微血管腔内存在纤维蛋白丝形成的细网，血流中的红细胞流过网孔时，红细胞被切割、挤压而引起破裂，外周血涂片中可见各种裂体细胞。裂体细胞脆性高，容易发生溶血，继而导致贫血。,微血管病性溶血性贫血,红细胞碎片,红细胞通过纤维蛋白网,裂体细胞,五、DIC防治的病理生理学基础,1、防治原发病2、改善微循环（早期）3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡 抗凝治疗 补充凝血因子 抗纤溶治疗,
