1、难治性高血压 社区管理及康复指导,南京市江宁区方山社区卫生服务中心徒宏亮 E-mail: ,难治性高血压（resistant hypertension，RH）,不同于一般血压控制达标者 在于心脑肾器官损害的风险更大致残致死率更高,社区高血压人群中RH的比例呈上升趋势老年化社会的发展生活节奏的加快生活工作压力的增加,难治性高血压(RH) 社区规范管理的路径及康复指导探索,（1）找寻病因 （2）诊断流程（3）靶器官损害及分类（4）信息建档，随访管理（5）药物使用和治疗特点（6）康复指导原则（7）评估总结,（一）找寻病因,血压测量的影响 环境影响 诊室气氛， 室外环境，声光嘈杂下血压因心情紧张上升假
2、性高血压及白大衣高血压 袖带过紧，阻力大，放气快，测量压力使血压读数偏高不良生活方式伴有各类代谢综合征一项以上 生活与工作压力过大，吸烟、酗酒、嗜盐、喜油、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气，容量负荷超标，利尿剂使用不当，钠盐摄入过多，老年性肥胖、糖尿病，肾功能异常损害,（一）找寻病因,明确干扰血压作用的药物影响 非降压药对降压的影响，非甾体类抗炎药、糖皮质激素、促红素、三环类抗忧郁药、拟交感药、可卡因等常见继发性高血压 肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症，甲状腺疾病，应激性疾病，主动脉疾病，心脑肾等靶器官损伤等,（二）诊断流程,2013难治性高血压诊断治疗中国专家共识在改善生活方式的基础上，应用合理可耐受
3、的3种降压药物，包括包括利尿剂治疗1月血压仍未达标，或服用4种降压药物，血压才能有效控制，管理上归纳为难治性高血压（resistant hypertension，RH）即顽固性高血压,（二）诊断流程,血压测量的金标准 诊室水银柱血压计，坐位、非同日测量3次以上血压参考家庭自测血压监测（HBPM）和24h动态血压监测（ABPM）患者基线诊室血压140/90mmHg，且24小时动态血压（ABPM）的平均SBP130 mm Hg。合并糖尿病、冠心病、脑卒中、进展期肾功能损伤特殊患者血压130/80mmHg，行常规化验检查如血尿常规、血清钾钠钙、血糖、血脂及血尿酸、肌酐等。其它如甲状腺功能检查、B超或
4、CT检查获取必要的病史。,（二）诊断流程,2周至1个月内复测诊室血压观察 对血压140/90mmHg的应注意有无靶器官损害的可能，包括有无左室肥厚、肾小动脉硬化、颈动脉内斑块及冠状动脉粥样硬化。,（二）诊断流程,2周至1个月内复测诊室血压观察有靶器官损害的，按流程治疗。无靶器官损害的，监测ABPM或HBPM除外隐性高血压。HBPM135/85mmHg或ABPM130/80mmHg,同样按流程治疗。HBPM和ABPM正常，仍继续随访。特殊患者HBPM和ABPM应低于诊室血压130/80mmHg。,附：中国台湾心脏病学会（TSOC）和高血压学会（THS0）联合发布的2015年高血压管理最新指南诊断
5、流程,（三）靶器官损害及分类,RH对心脑肾等靶器官的损害与以下因素密切关联高血压病史合并疾病如糖尿病使用降压药物情况生活方式的变化,（三）靶器官损害及分类,对心脏的损害 RH持续血压升高， 周围循环阻力增加，左心室射出血液负荷加重，失代偿左心室肥厚、扩张，左室重量指数明显增高，造成心力衰竭。亦促使血管内膜内脂质沉积，发生动脉粥样硬化，冠状动脉及外周血管僵硬度增加，出现冠心病症状。对脑的损害 RH患者脑微小动脉管壁增厚，狭窄，影响脑部自身调节功能，难以保持脑血流量稳定，当血压增高，颅内血流骤然变化时，脑血管易发生痉挛，形成破裂出血。脑动脉内膜脂质沉积，可形成脑血栓。出血性或缺血性卒中，均会引发生
6、命危险、肢体功能障碍、血管性痴呆。,（三）靶器官损害及分类,对肾脏的损害 肾细小动脉硬化，尿浓缩功能减退和肾实质缺血性改变，随病情进展逐渐出现肾小管损害，肾小球滤过率明显降低，肾功能不全至尿毒症期。眼底 早期视网膜动脉发生痉挛，变细，视网膜小动脉硬化，视力减退。后期有出血及渗出，出现视神经乳头水肿。血管 主动脉形成夹层动脉瘤，肢体动脉硬化或闭塞，发生相应的功能障碍,（四）信息建档，随访管理,RH个人健康档案重点标记，及时更新完善电子信息处理能力。个人基本情况，健康问题描述，病情进展记录，定期体格检查，双向转会诊记录，入出院记录，用药基本情况，健康宣教，医嘱，高血压专案随防记录，常规检验和特殊检
7、查记录有序登记清晰整理，避免信息混乱无序。RH随访管理目的有效控制血压，减缓靶器官损伤,评估用药效果,调节治疗方案，发现病情变化，评估与确定管理级别，减轻患者负担。,（四）信息建档，随访管理,形式 门诊随访，上门服务，健康小屋，活动义诊等内容 记录症状、体征，鼓励指导患者测量和记录血压动态变化情况，对不良生活方式和危险因素做干预指导，了解用药情况，观察不良反应，评价药物疗效，调整治疗方案，加强医患关系。进行相关检查，发现靶器官损害及合并症，必要时转会诊。,（四）信息建档，随访管理,管理要求依据高血压病人目前的血压水平和危险分层将管理的人群分为三层，所有的RH患者都纳入强化管理对象，操作中将RH
8、管理与个人健康档案相结合，并按强化管理管理规范要求完成体检表和高血压随访表，封装黄色健康档案袋备注，便于直观分类查找。,（四）信息建档，随访管理,（四）信息建档，随访管理,难治性高血压社区管理不仅是对顽固性高血压的诊治，也包括了高血压的诊疗指导血压监测筛查，健康宣教，改善不良生活方式，增强医患合作，提高患者依从性，争取血压达标，建立以患者为中心的综合防治措施，医患合力提高社区人群RH的知晓率、治疗率、控制率和患者的依从性，使RH得到有效治疗，根本上减缓心衰、脑卒中、肾功能不全并发症的发生,（五）药物使用和治疗特点,用药原则 药物治疗首先考虑优化利尿剂的应用2008美国心脏协会（AHA）指南 唯
9、一推荐使用的利尿剂是氯噻酮 12.5-50 mg/ 日，氢氯噻嗪常用剂量为50mg/d降压作用强于小剂量，但需关注代谢不良影响。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南推荐 吲达帕胺缓释片 2.5 mg/d。醛固酮受体拮抗剂亦可作为联合药物之一。,（五）药物使用和治疗特点,法国高血压学会 / 法国心血管学会（FSH/FSC）2016年难治性高血压专家共识声明 三联FDC疗法 即噻嗪类利尿剂+肾素血管紧张素系统抑制剂（ACEI 或 ARB）+钙离子拮抗剂组成。当上述药物存在副作用或有其它降压药物使用适应证时，选择其它降压药物。 四联降压治疗 包括加用螺内酯 12.525 mg（确定不存在禁忌
10、证的情况下作为一线用药）。需监测血钾和肌酐水平。对于适合选用 受体阻滞剂的患者，也可以优先选择 受体阻滞剂。,（五）药物使用和治疗特点,慢性功能不全患者，eGFR 80 岁且不存在可治愈病因的难治性高血压患者，推荐启动四联降压治疗。 慢性肾脏病 4 期或 5 期患者（eGFR 80 岁且不存在可治愈病因的难治性高血压患者，推荐启动四联降压若螺内酯的应用存在禁忌、治疗无效或治疗过程中出现不良反应时，建议使用 受体阻滞剂、 受体阻滞剂或中枢降压药治疗，包括螺内酯 12.525 mg，确定不存在禁忌证的情况下作为一线用药。,（五）药物使用和治疗特点,肾交感神经消融术仍处于高血压治疗评估阶段，主张在高
11、血压专科诊室开展，社区全科团队按适应症要求知晓患者并提供转诊,附：2013难治性高血压中国专家共识降压药物使用原则,1、RH的基本药物治疗应以肾素血管紧张素系统阻断剂（RASI，ARB或ACEI）联合钙拮抗剂再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主。在此基础上如血压仍不能达标，可依据患者的临床特点联合其他的降压药物（包括受体阻滞剂、受体阻滞剂或受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂等）注明2、在三联的治疗方案中，药物剂量应为常规或双倍的可耐受剂量。3、在多药联合治疗的方案中，建议寻求疗效叠加+不良反应少+依从性高的方案，可由有经验的专科医生协助选择。,（六）康复指导,综合康复治疗针对RH的病因、发病机理、危险
12、因素，多方面帮助降低血压强调非药物干预和改良生活方式，即应用现代康复诊疗方法和中医康复传统技术纠正高血压危险因素，协助RH血压达标。是药物治疗的补充,（六）康复指导,现代康复诊疗方法 包含多种手段健康教育心理指导饮食运动改良生活方式,（六）康复指导,健康教育 包括RH的危险因素、并发症的处置、降压药物的注意事项及不良反应。因人而异，因症而异开出个性化健教处方，向病人及家属进行指导示范，帮助培养良好的生活习惯，坚持合理联合用药。鼓励自我管理，自我保健，自测血压，督促定期检查心脑肾等脏器功能和眼底变化，减缓靶器官并发症的发生。,（六）康复指导,心理指导 着力消除血压升高的诱因，培养良好的自然环境和
13、社会适应能力平复焦虑紧张激动的情绪，增加多样轻松的生活情趣，缓解心身压力，维持稳定血压,（六）康复指导,饮食 保持膳食结构科学低盐 每日摄入量应低于6克氯化钠或2.4克钠(相当于一啤酒瓶盖)低脂 少食高脂肪肥肉、动物内脏、贝壳类食物多吃富含钾钙维生素纤维素的新鲜蔬菜 如土豆、芹菜、莴笋，水果如苹果、香蕉、橘子等，防止便秘适量摄入蛋白质，适当增加海带、紫菜、海鱼等饮食习惯良好 一日三餐分配合理，少吃零食不偏食，细嚼慢咽不过饱,（六）康复指导,运动 血压稳定的情况下可选择进行中小强度有氧运动，方式有散步、慢跑、骑车、太极拳、健身操等。每周4次，每次30分钟，运动前中后监测血压、心率，运动时控制心率
14、达到50%70%最大心率（最大心率=210-年龄），40%60%最大摄氧量，RPE一般为11-13，步行速度心率一般小于110次/分，停止活动后5分钟内心率恢复正常，自感劳累程度在1214级(稍累)。,（六）康复指导,运动2000年AHA指南建议 按要求作循环抗阻训练。 40%最大一次收缩力中低强度循环抗阻运动作大肌群抗阻收缩，每节在30秒内作8-15次收缩，各节间休息20-30秒，10-15节为一循环，每次1-2循环，每周4次,10周为一疗程。运动中血压超过220/120mmHg，出现头晕、冷汗、胸闷胸痛时及时中止。,（六）康复指导,改良生活方式 戒烟限酒 对照BMI指数，减轻体重，劳逸结合
15、充足睡眠，放松肌肉，消除疲劳，家人支持定期监测尿常规、血糖、血脂、肾功能，改善胰岛素抵抗。,（六）康复指导,中医康复传统技术以阴阳五行学说、病因病机学说、脏腑经络学说、气血津液学说理论为指导主张整体康复与辩证康复有机结合包含中药内服外敷、针灸理疗、艾灸药浴、推拿手法、气功导引、食疗等有效方法对于RH患者，较多选择穴位针灸、艾灸、磁疗等,（六）康复指导,中医康复传统技术针灸的针法 包括头针、耳针、电针、体针、生物特殊全息针法一般体针取穴较多，主穴常选百会、足三里、三阴交、血海、太溪等，选1-2组配穴如外关、环跳、曲池或合谷、手三里、肩髃交替治疗。手法主要是平补平泻，一日一次，得气后留针30分钟，
16、每间隔10分钟运针一次，一疗程为10次，休息3日进入下一疗程，一般2个疗程为宜。操作时避免刺激优势肌群，引起肌张力应激增高,（六）康复指导,中医康复传统技术针灸的灸法 艾灸又叫灸疗，是一种自然疗法，将艾绒或艾饼放置体表的腧穴处烧灼、温熨现多选择艾灸治疗仪穴位熏照，高血压通常选择足三里、丰隆、曲池、天突，血海。借艾灸的温热刺激，通过经络的传导，产生药物作用达到温通经络、调和气血、使毛细血管扩张，局部的血液循环与淋巴循环增强，缓解和消除平滑肌痉挛，减轻头晕、头痛等紧张不适，有助于调节血脂、减轻体重、改善内分泌紊乱，影响血管内皮细胞收缩因子与舒张因子间的平衡,从而降低血压，减少高血压病并发症的发生。
17、,（六）康复指导,中医康复传统技术穴位磁疗 归纳于灸法，通过穴位贴敷磁具，磁场能量作用于穴位的一种疗法选穴有风池、血海、曲池、内关、太阳、丰隆等，将6001000高斯磁片用胶布固定于穴位上，根据中医分型选主穴两对，随证配穴1对，敷贴1周后交替穴位，2周为1个疗程。2个疗程为宜。也可选 5001000高斯磁珠，取耳穴降压沟、神门、角窝上、交感、高血压点，任选以上4个穴位，每次贴敷3-5日，休息3日后，再贴敷第二次，5次为1个疗程。磁疗有协调气血、阴阳及脏腑的功能，调节中枢神经系统及自主神经系统，抑制大脑皮质，改善微小动脉痉挛和静脉郁滞，使毛细血管扩张，焦虑减轻，睡眠质量提高，血压降低。,（七）评
18、估总结,符合RH 诊断标准的社区高血压人群，可通过信息平台统一建立健康档案和高血压专案责任医生及团队筛查导致RH的危险因素和不同原因，熟悉诊断流程通过血压和动态血压监测、心肺肾功能情况、生活质量评价、日常生活活动能力等指标评估心血管风险。,（七）评估总结,督促改善不良生活方式选择临床合理的治疗药物或相关技术配合现代康复诊疗技术和中医康复传统方法重点随访，监控降压，目标管理,（七）评估总结,寻求创新社区高血压管理诊疗及康复指导流程，建立以患者为中心的综合防治措施医患合力，提高社区人群RH的知晓率、治疗率、控制率和患者的依从性，使RH得到有效治疗减缓心衰、脑卒中、肾功能不全并发症的发生,谢谢,Thank you,
