1、老年患者常见心脑急症及健康评估,首都医科大学宣武医院急诊科邢绣荣,2005,2025,CHINA,10.8 %,19.9 %,Proportion of the 65+ population,人口老龄化是世界发展的必然(联合国2009年数据),挑战和机遇,人类如何面对和实现100年的健康生活？人口老龄化给许多国家的秩序和经济带来巨大压力不同于以往的全球老龄化人口老龄化推动商业和政府创新,全球每年死于心血管疾病的人约1700万，而且 死亡人数的80分布在中低收入国家。从2000年到2020年，心肌梗死将在各种死因中 从第五位上升为第一位。我国冠心病患者已超过1000万。全国每20秒钟就有一名心血
2、管疾病患者死亡。,心脑血管病发病率,常见的心脑血管急症,心脏骤停与心源性猝死急性冠脉综合征急性脑卒中急性主动脉夹层急性肺栓塞急性心力衰竭急性心律失常高血压急症,心脑血管急症的共同危险因素,年龄性别遗传（阳性家族史）种族,高血压血脂异常糖尿病吸烟运动过少肥胖或超重精神压力和紧张同型半胱氨酸C反应蛋白,Global cardiometabolic risk,Gelfand EV et al, 2006; Vasudevan AR et al, 2005,Know your risk,顺序：1.选择表格（男女）2.选择年龄段3.是否有糖尿病4.是否吸烟选出对应方块,1,2,糖尿病,无糖尿病,3,4,
3、Know your risk-举例,1.男性2.48岁3.无糖尿病4. 吸烟选中方块,1,2,糖尿病,无糖尿病,3,4,Know your risk,1. 收缩压150mmHg2.总胆固醇260mg/dl3.选中小方块颜色为橙色红色10年内患严重心脑血管疾病的危险为同龄男性的3倍左右,心血管急症-全方位预防,普通人群- 普查+积极预防具有多种危险因素者- 重点预防有可治疗因素者- 积极控制（达标）确诊心血管疾病者- 二级预防发生心血管急症- 早发现、早救治,二级预防的潜力,RR reduction 2-year event rateNone-8.0%Aspirin25%6.0% B B 25%
4、4.5%Statin30%3.0%ACEI25%2.3%,心血管急症的病理生理基础,动脉粥样硬化“斑块”的状态血小板血流炎症？血压代谢综合征（糖代谢、同型半胱氨酸等）心血管退变（窦房结、房室结、心瓣膜）心肌、血管重构（RAAS、儿茶酚胺相关）,社区预防策略,健康宣教危险因素调查与高危人群的筛查重点人群的预防慢病控制/二级预防社区急救与院前急救,影响高血压患者心血管预后的重要因素中国高血压防治指南2010修订版,高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：TC5.7mmol/L（22
5、0mg/dL）或LDL-C 3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C10mol/L,高血压患者心血管风险分层中国高血压防治指南2010修订版,将合并糖尿病患者划为很高危人群,降压药物应用的基本原则中国高血压防治指南2010修订版,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,据患者具体情况和耐受性及个人意愿，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药，持续24 h降压作用的长效药物，有效控制夜间与晨峰血压,控制血压五大目标,血压值达标长期、平稳控制预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证医学
6、改善生活质量,冠心病二级预防,A. 阿司匹林，ACEIB. 血压控制，-阻滞剂C. 戒烟，胆固醇调控D. 糖尿病控制，饮食调控E. 运动或锻炼，健康教育,ACC/AHA STEMI治疗指南二级预防,戒烟 目标：彻底戒烟, 避免被动吸烟降压 目标：140/90 mmHg, （理想血压 120/80） 糖尿病和慢性肾病者130/80 mmHg降脂 目标：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)100 mg/dl 如甘油三酯200 mg/dl,非高密度脂蛋白胆固醇 (non-HDL-C)应130 mg/dl。运动 目标：每次30分钟、每周7天(至少5天)运动控制体重 目标：体质指数(BMI)介于18.524
7、.9 kg/m2; 腰围:男性102 cm,女性89 cm。控制糖尿病 目标：糖化血红蛋白(HbA1c)7%。,生活方式改变,戒烟适量饮酒坚持运动控制体重健康饮食心理平衡,Original Dean Ornish Plan,Fats (10%),Nonfat dairy products yogurt, cheese, egg whites,Nonfat products cereal, soups, tofu, crackers, egg beaters,Whole grain corn, rice, oats, wheat, etc,Beans and legumes,Fruits,Veg
8、etables,BanAll oilsAll meatsOlivesAvocadosNuts seedsHigh or low fat productsSugar syrup honeyAlcohol,CP1095424-1,Moderate exerciseStress reductionSmoking cessation,No calorie restriction,戒烟是降低整个心血管风险的最经济的干预方式,Benowitz NL Prog Cardiovasc Dis 2003;46:91-111,中国控烟任重道远,中国医生特别是男性医生吸烟率居高不下,将戒烟融入慢病管理模式,生活方式
9、改变血压控制（达标）糖尿病控制（达标）血脂控制（他汀-LDL达标）阿司匹林/氯吡格雷-受体阻滞剂ACEI/ARB,戒烟,2014AHA/ASA卒中二级预防指南,卒中或TIA患者的降压治疗目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将其血压控制在140/90mmHg。近期发生腔隙性脑梗死的患者，将收缩压控制在130mmHg可能是合理的。既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日血压持续140/90mmHg，应启动降压药物治疗，若发病前患者已接受降压药物治疗，应在数日后恢复治疗。,北京 1984-1999年冠心病死亡的增加，77%归因于胆固醇的增加,Critchley J. C
10、irculation, 2004;110:1236-1244,2500,中国城乡居民健康营养调查,1.6亿1.6亿2000万2000万6000万2亿3.5亿9亿,高血压患病率血脂异常糖尿病 空腹血糖受损肥胖 超重烟民 被动吸烟,中国血脂异常防治指南的危险分层,*极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征2)糖尿病,稳定性冠心病 斑块稳定,多项研究显示：稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约30%30% International Journal of Cardiology 2007;114:78-8232.5% Circulation 2003;108:2473-24783
11、1% Circulation 2004;110:928-93722% J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910,调脂观点 国外指南 中国指南,高危患者积极降脂必要、安全稳定冠心病不等于稳定斑块坚持他汀治疗-长期获益,根据危险分层确定治疗目标个体化调脂：结合血脂水平及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物密切监测不良反应不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。,随龄生理功能变化,个性神经传导速度心功能指数肾血流速度最大呼吸能力最大工作效率,能力百分比,年龄,老年人疾病特点,多种病理状态共存（老化过程、疾病病理过程交叉重叠）多种疾病交杂多系统、多器官病变多种疾病及其病理状态相
12、互交叉重叠，互为因果关系，既要预防疾病，又要预防疾病带来的残疾症状不典型、不特异由于老年的特殊生理状态导致容易出现疾病合并症多种生理、心理、社会和经济因素共同影响老人生活质量躯体认知功能障碍明显独立性降低，精神压力加大对家庭和社会的依赖性增高经济条件受限，医疗健康保障薄弱,35,不同生命阶段疾病治疗特点,老年人疾病演变过程,老人需要医疗的五个环节,维持好的生活质量是保证健康老龄化的关键,健康状况,社会、经济和环境状况,疾病,残疾,生活质量,健康照料的连续性,健康促进重点预防 疾病控制 治愈与管理 康复管理 Palliative Care 临终关怀 死亡 亲人对死者的悼念,社区、家庭,医院,40
13、,躯体健康评价营养状况评价日常生活能力评价步态平衡度评价认知功能评价抑郁程度评价,基本资料基本情况健康状况生活行为医疗保健辅助检查,痴呆、抑郁贫血、营养不良、痛风、骨关节病、骨质疏松症、下肢动脉硬化、帕金森病、跌倒,社区老年健康和医疗管理信息系统,健康档案,综合评估,疾病筛查,老年医疗综合评估是一个多学科的诊断过程，通过确定老年病人在医学、功能和心理社会等方面存在的问题，以达到为其治疗和长期随访制定综合计划的目的,筛选出特定的老年患者 根据特定老年患者进行评估，并制定出个体化诊疗方案 实施方案，并监督实施效果,老年健康的综合评估,42,老年健康和医疗的分层管理,评估的作用和目的,评估不同系统的
14、功能及老人各方面的能力监测变化评价疗效制订治疗保健计划费用的管理管理质量的保证,评估内容,躯体健康功能性的执行能力心理健康社会和环境参数,综合评估的内容,躯体健康详尽的病史详细体格检查：尤其注意视力、听力、营养状况和与跌倒和行走困难相关疾病实验室及其他辅助检查心理健康智能、行为、情感的评估社会和经济状况社会扶持网络工作的情况个人的文化、种族、精神价值趋向等经济来源安全性和可得到的服务项目等,46,综合评估的内容,功能状态评估评估原则：1、客观评价 2、避免主观判断1、基本日常生活能力（自理能力） ：由基础日常生活能力量表（ADL）评价，包括洗澡、穿衣、上厕所、吃饭、移动评估目的： 评估老年人功
15、能状况、是否需要补偿服务、及残疾率。,综合评估的内容,功能状态评估2、行为和社会活动功能状态： 有工具性日常生活能力量表（IADL）评价，包括作饭、购物、轻度家务、财务管理、药物管理、交通工具和电话的使用3、高级日常生活能力：评估内容：娱乐、职业工作、社会活动常用的评估工具：Katz日常生活功能指数评价表：生存质量量表功能活动问卷BARTHEL指数,量表,包括自评和他评量表通用量表举例：简易营养评价问卷 日常生活中操作设备能力表、功能性的执行能力步态及平衡评估量表、起立和行走试验 简易精神状态测试表、简短智能测验 老年人抑郁量表 社会和环境参数照料者的紧张负荷指数,ADL评定分类,1 基本的或
16、躯体的日常生活活动能力是指每日生活中与穿衣、进食、洗漱等自理活动和坐、站、行走等身体活动有关的基本活动2 工具性日常生活活动能力是指人们在社区中所需关键性的较高级的技能，如家务、做饭、购物、驾车等必须借助或大或小的工具进行,1 标准化的PADL评定有Barthel指数、Katz指数等Barthel指数是国际康复医疗机构常用的方法，评定简单，可信度高，灵敏度也高，使用广泛，主要用于检测老年人治疗前后独立生活能力的变化，体现老年人需要护理的程度。并可预测治疗结果，住院时间和预后。2 常用的IADL评定有功能性活动问卷、快速残疾评定量表、Rankin 量表等,Barthel指数评定内容及计分法,Ba
17、rthel指数记分为0100分,100分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需他人帮助，能够控制大、小便，能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼。0分表示功能很差，没有独立能力，全部日常生活皆需帮助。根据Barthel指数记分,将日常生活活动能力分成良、中、差三级60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；6041分为中。有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；40分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。,改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale，mRS量表）,Checklist f
18、or Nutritional Risk,营养指数,1-2分 你有足够的营养，继续保持下去，六个月后再做检查3-5分 你有中度的营养摄取危机，你需要改善现时的饮食及生活习惯。请于三个月后再做检查，看情况是否有改善。6分或以上 你有严重的营养摄取危机，建议你带这份表去咨询你的医生、营养师或社工等，谈谈你的困难及改善目前情况的方法。,老年抑郁量表（GDS-15）,选择最切合您一周来的感受的答案，在每题后 内答“是”或“否”。1、 你对生活基本上满意吗？2、 你是否放弃了许多活动和兴趣爱好？3、 你是否觉得生活空虚？4、 你是否常感到厌倦？5、 你是否大部分时间感觉精神好？6、 你是否害怕会有不幸的事
19、落到你头上？7、 你是否大部分时间感到快乐？8、 你是否常感有无助的感觉？9、 你是否愿意呆在家里而不愿去做些新鲜事？10、 你是否觉得记忆力比大多数人差？11、 你是否认为现在活着很惬意？12、 你是否觉得像现在这样活着毫无意义？13、 你是否觉得你的处境没有帮助？14、 你是否觉得大多数人处境比你好？15、 你集中精力有困难吗？1，5，7，11答否者记1分，其他题答是者记1分,57,老年抑郁量表（GDS-15）,本量表可用口述或书面两种方式检查。用于书面方式，须在每个问题后印有是/否字样，让受试者圈出比较贴切的回答。若口头提问，检查者可能要重复某些问题已获得确切的“是”或“否”的回答。痴呆
20、中度以上者不查，失语者检查注意。GDS-30中第1，5，7，9，15，19，21，27，29，30题答否表示有抑郁。,需综合评估的高危人群,患有多种疾病，经常住院急诊病人出院时需要中长期治疗的老人住院需求评估制订出院后治疗计划协调治疗、康复和社区支持,59,老年人健康综合管理的效益,减少死亡率（14%）减少住院率（26%)减少再入院（12%）促进认知功能的改善（47%）促进体能的改善（72%）减少出院后的受伤发生率和推迟残疾的发生时间减少入住护理院和疗养院的机会,今天的老年医学服务 ,医院急诊、专病诊治,社区照料健康评估团队 NH HC Outpat. C., 今后,医院急诊急性期后 社区医院、护理院,社区服务健康评估团队 NH HC Outpat. C.,健康管理,+,
