1、1传染性非典型肺炎(SARS)的临床表现、诊断和治疗广州呼吸疾病研究所 钟南山、陈荣昌传染性非典型肺炎，世界卫生组织命名为严重急性呼吸综合征（SARS）,早期也曾经称作不明原因肺炎（UP）和非典型肺炎（AP） ，是一种新的呼吸道传染性疾病。自从 2002 年 12 月以来，首先在广东报道，先后在全球有 31 个国家和地区累计报告非典病例 8459 例，死亡 805 例 （ 截至 6 月 24 日） 。部分病例发展为 I 型呼吸衰竭，达到急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征的诊断标准，病死率为 9.5%。由于报告病例中包括有部分临床表现类似非典的其他肺部疾病，世界卫生组织（WHO）推算的平均的病死率为
2、左右 15。其临床表现与一般的典型肺炎类似，但又具有本身的特点和规律。经过众多的科学家们的研究，发现导致 SARS 的病原体为冠状病毒。认识其临床特征有利于预防和早期治疗。第一节 临床表现SARS 的早期与一般的感冒、流感、上呼吸道感染等可以导致发热的疾病有一定的类似，表现为发热、全身不适、肌肉酸痛等；充分发展期的 SARS 又与普通的典型肺炎有很多类似之处，表现为发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛、全身不适等。然而，SARS 也具有一些相对的特点和自然病情变化的规律。一、潜伏期：本病潜伏期一般为 114 天，平均 5 天。在收集流行病学资料时需注意在 2 周内病人接触史、旅游或乘坐公共交通史、或一
3、个小集体多人同时起病，或者作为传染源感染别人的依据。二、常见的症状与体征: 常见的症状以及出现的百分比见表 1。（一）发热及全身症状：多以急性发热为首发症状，体温通常38.0，可呈驰张热，伴畏寒。发热的热程变化特点：在早期用解热镇痛药可以缓解，可逐渐发展为高峰期的持续发热，此时一般的解热镇痛药较难缓解。对于使用了糖皮质激素（简称激素）的病人，发热可以呈双峰现象，即规律使用激素的情况下热退数天后又再出现发热，直到高峰期过后才达到真正的退热。病程一般 34 周。多数患者可伴有头痛、关节酸痛、全身酸痛、乏力。2（二）呼吸系统症状体征：早期呼吸系统症状不明显，也多数没有上呼吸道卡他症状；在中后期出现逐
4、渐出现咳嗽、多为干咳、少痰，个别病人有少量血性痰，大咯血罕见。可有胸痛，咳嗽或深呼吸时加重；大约有 3040的病人在疾病的高峰期（1015 天）出现气促，甚至缺氧的表现，约有 15的病人进展为急性呼吸窘迫综合征。肺部体征常不明显，约有 10的病人可闻少量到中量湿罗音，可有肺实变体征。个别病人合并有少量胸腔积液。（三）其他系统的症状：小部分患者有腹泻，但在某些地区发生的传染性非典型肺炎可以有超过 50的患者出现腹泻；也可以有心悸。个别病人出现心脏、肝脏、肾脏等器官功能损害的表现。（四）常见的并发症：急性期常见的并发症有纵隔气肿、气胸、肺气囊、细菌或真菌感染、休克、心率紊乱或心功能不全、肾功能损害
5、、肝功能损害、骨髓抑制、DIC、消化道出血等。恢复期主要的并发症有纵隔气肿、气胸、肺的纤维化等。表 1。常见的症状及发生的百分比。百分比症状世界卫生组织报道 广州呼吸疾病研究所总结发热 100 100畏寒/寒颤 97 59肌肉酸痛 81 39乏力 100头痛 84咳嗽 39 83咳痰 55呼吸困难 75咽痛 23流涕 23三、 临床特点：3SARS除了具有一般的典型肺炎的临床表现外，主要的特点如下：1、有明显的传染性。2、有一定特征性的临床经过：起病比较急，开始以感染的全身症状（发热、全身不适等）为主要表现，早期呼吸系统症状不明显，也少有卡他症状；在中后期持续高热、逐渐出现呼吸道症状（咳嗽、血
6、丝痰等）；严重者出现呼吸困难，个别进展为急性呼吸窘迫综合征。肺部体征不明显；从起病到第14天左右（平均值）属于进展期，以后逐渐平稳和缓解。3、早期血WBC计数不升高，或降低，通常伴有淋巴细胞的减少。4、肺部 X 光影像学检查显示，发热后 28 天肺部开始出现不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变，14 天内（平均值）逐渐进展，多数从局部发展为多叶或从单侧发展为双侧。5.抗菌药物治疗无明显效果。四 严重病例的临床表现：严重的 SARS 患者通常表现为持续的高热、呼吸困难明显、胸片肺部浸润影发展迅速。部分病人发展为急性呼吸窘迫综合征。也有部分患者合并有多器官功能损害。目前广东省卫生厅专家组
7、建议的严重 SARS 的诊断标准如下：（1）多叶病变或X线胸片48小时内进展50%。（2）呼吸困难，呼吸频率30次/分；（3）低氧血症：吸氧3-5升/分条件下，SaO 250 岁第二节 诊断与鉴别诊断一、诊断标准（一）诊断的要点如下：1.流行病学史41.1 与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确的传染他人的证据；1.2 发病前2周内曾到过或居住在于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域。2.症状与体征起病急，以发热为首发症状，体温一般38，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻。常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽、多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，
8、严重者出现呼吸加速、气促、或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。（注意：有少数病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有严重基础疾病和正在服用免疫抑制剂的病人。）3.实验室检查：外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。4.肺部影像学检查：肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变，部分病人进展迅速，呈大片阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，12天后应予复查。5.抗菌药物治疗无明显效果。（二）目前卫生部推荐的诊断标准如下：1、疑似病例诊断标准：符合上述1.123条或1.224条或
9、234条。2、临床诊断标准：符合上述1.124条或1.2245条或1.2234条。3、医学观察对象标准：符合上述1.223条。 二、鉴别诊断注意排除感冒、流行性感冒、细菌性肺炎、肺结核、肺部肿瘤、流行性出血热、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、5肺血管炎等临床表现类似的肺部疾患。SARS 与一般的感冒、流行性感冒、咽喉炎、急性（支）气管炎、典型肺炎等其他原因引起的发热的区别见表 2。表 2. 急性传染性非典型肺炎与其他常见的发热的原因的区别。SARS 感冒 流感 （支）气管炎 典型肺炎病因 不详，可能是变异的冠状病毒多种呼吸道病毒之一流感病毒 细 菌 、 支 原
10、 体 、衣 原 体 、 呼 吸 道病 毒 等肺炎球菌、流感嗜血杆菌、支原体、军团菌等接触史 SARS 病人 无 流感病人、流感季节无 无首发症状发热（常为高热） 、肌肉酸痛等鼻塞、流涕、喷嚏等发热、全身无力等咳嗽、咳痰 发热、咳嗽、胸痛等病程 常2 周 35 天 57 天 57 天 12 周血 WBC 正常和降低 正常 正常 正常或增高 多增高X 光胸片 单侧发展为双侧，进展快无异常 无异常 可有肺纹理增加 多为单侧肺炎表现，进展较慢抗菌药物疗效无 无 无 多数显著 多数有三、现有的诊断标准的临床应用中存在的问题传染性非典型肺炎的临床特点与普通的非典型肺炎患者有较多的共同之处。目前的诊断标准主
11、要依据流行病学和临床资料。然而，在缺乏明确的流行病学的依据的前提下，临床资料的特异性并不高，容易导致诊断和鉴别诊断的困难。如何提高诊断的准确性是一个值得深入探讨的问题。依据现行的诊断标准，在临床实践中常常遇到下列的问题：（一） 将“无传染性的非典型肺炎”误诊为“传染性非典型肺炎”的比例高：争论最多的问题是是否应该将“2 周内到过或居住于报告有传染性非典型肺炎者”作为诊断条件之一（流行病学史 1.2） 。对于广东省、北京市等有非典发病的省市来说，所以的人都符合此条件。这样，按照符合“1.2234”条作为临床诊断标准，有可能将“无传染性的”外周血 WBC 不高的肺炎全部纳入到 “传染性非典型肺炎”
12、6之中。据广州的回顾分析的结果显示，2002 年 24 月间，符合“234”条的肺炎患者每月有 110140 例。如何把这些“无传染性的” 、外周血 WBC 不高的一般肺炎鉴别出来，具有重要的意义。（二） 动态观察病情演变规律特别重要：对于每一个病例，不应该单纯套用诊断标准的条目，而应该动态观察其演变规律和对抗菌药物治疗的反应，才能提供诊断的准确性。因此，广州市专家组建议建立规范的疑似病例处理程序。具体的建议如下：1. 单独隔离原则。2. 充分积极应用抗菌药物、观察临床变化。3. 按需使用解热镇痛药，不宜使用糖皮质激素。4. 至少 3 天复查胸片、血常规等指标。5. 动态密切观察病情，3 天后
13、重新评估（1） 达到临床诊断标准，则按临床诊断病例处理。（2） 达到排除病例标准：在 57 天内，经过抗菌药物治疗或自然退热；退热后 3 天后，复查胸片无明显异常，或原有的异常改变有所好转。排除病例应该继续接受常规的肺炎的治疗，同时转为医学隔离观察对象。（3） 未达到上述标准则继续隔离观察 14 天以上（从开始发热之日计算起） ，注意做好发热的鉴别诊断。四、有必要探索客观的诊断方法，修订诊断标准，提高诊断的准确性在没有诊断的客观标准以前，不同的主管医生对现行诊断标准的理解和执行有比较大的差别。广东省采用 5 名专家组对每一疑似病例进行了严格审定的做法， “临床诊断”和“排除”需要 5 名专家取
14、得一致的意见，否则仍归在“疑似病例”中。这一做法只能诊断出典型的病例。对于不典型，甚至隐性感染的病例则无能为力。为了保证排除病例中没有所谓“不典型”或“轻症”的传染性非典型肺炎病例，广东省和广州市疾病控制中心随访了这些病人的流行病学和恢复期血清抗体的情况，结果显示，专家组的诊断的符合率98%。在卫生部、科技部和各级领导部门的组织和安排下，经过众多的科技工作者的7共同努力，SARS 病毒检测技术和相应的试剂合研究成功，有利于 SARS 病毒感染的明确诊断和快速诊断。目前已经有多家试验生产的检测血清中抗 SARS 病毒抗体的试剂合，荧光 RT-PCR 检查 SARS 病毒基因片段的试剂合。目前的研
15、究结果来看（内部交流资料） ，荧光 RT-PCR 检查早期（发病 3 天内）病人的阳性率为61.8%，特异性达到 94.6%；但发病 3 天后阳性率降低到 39.7%。抗体检测的结果因采用的方法、试剂和检查对象的不同而有比较大的差异。广州呼吸疾病研究所、广州市第八人民医院检测 98 例临床诊断的典型病例的恢复期患者血清，全部（100）抗体呈强阳性反应；而有密切接触病人的医务人员 1000 多人中，阳性率为 2.5（弱阳性） 。可见，新的特异性诊断检查将会提高临床诊断的可靠性，为正确分析临床资料提供科学的基础。第三节 治疗目前 SARS 尚缺乏特效的药物治疗。现在采用的治疗主要是对症治疗、生命支
16、持、防治急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征以及并发症的治疗。治疗的基本原则是：（1）密切观察病情，注意动态观察，在治疗过程中做好鉴别诊断；（2）依据治疗指引进行相对规范的治疗，同时也要结合每一个体的情况，进行综合的处理；(3)注意早期认识和处理严重的病例；（4）合理使用糖皮质激素、正压通气和防治并发症（三合理原则） 。这些治疗的原则和方法，是从大量的临床实践中总结出来的，对临床防治工作具有重要的指导意义。尽管目前缺乏临床随机对照研究的依据，然而从国内采用这些治疗原则和方法治疗的总体疗效来看，能够有效降低病死率。部分有一定争议的治疗方法，如：肾上腺糖皮质激素、抗病毒药物、免疫增强剂等的应用，有必要进
17、行更加严格的研究来论证其有效性、合理的指征、剂量、疗程等。一些新的治疗的方法，如：病人恢复期血清和马抗 SARS 血清的有效性和安全性等，也需要进行严格的随机对照试验来论证其效果和安全性。然而，我们不可能等待所有的问题都弄清楚以后才给病人治疗。因此，对非典病人的治疗，是对医务人员的一种新的挑战。在遵循治疗指引的基础上，又要结合实际，在实践中不断总结提高。8一、 规范处理程序，做好鉴别诊断对于如何一种疾病，合理的治疗必须建立在正确的诊断的基础上。传染性非典型肺炎的临床表现特异性不强，必须在整个治疗过程中动态观察，注意做好鉴别诊断。有必要对疑似病例遵循严格的收治处理原则：二、治疗指引（一）监测病情
18、变化。多数病人在发病后 14 天内都可能属于进展期，必须密切观察病情变化，监测症状、体温、呼吸频率、SpO 2或动脉血气分析，血象、胸片（早期复查间隔时间不超过 2-3 天） ，心、肝、肾功能等。（二）一般性和对症治疗1、卧床休息，避免劳累、用力。2、避免剧烈咳嗽，咳嗽剧烈者给予镇咳；咳痰者给予祛痰药。3、发热超过 38.5者，可使用解热镇痛药。高热者给予物理降温。儿童忌用阿司匹林，因该药有可能引起 Reye 综合征。4、有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。5、加强营养支持。注意水电解质平衡。（三）出现气促或 PaO293%，或压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP） ，PEEP
19、 水平一般为 4-10cmH2O，吸气压力水平一般为 10-20cmH2O。NIPPV 应持续应用（包括睡眠时间） ，暂停时间不宜超过 30 分钟，直到病情缓解。3、若病人不耐受 NIPPV 或氧饱合度改善不满意，应及时进行有创正压机械通气治疗。4、出现休克或 MODS，予相应支持治疗。三、重症病人的治疗（一） 认识重症的病例大约有 30%的非典病人属于重症病例，有可能导致呼吸衰竭，甚至引起死亡。如何预测发展为重症病例的可行性？对重症病例及时进行监护和积极的处理。这些都是临床上急需解决的问题。卫生部的有关重症 SARS 的诊断标准如上述。这些指征的有效性和可行性尚有待进一步在临床工作中论证。在
20、我们的实践中发现，病人活动后的呼吸困难和血氧饱和度降低是严重病例的早期征象，需要注意发现和及时处理。10(二） 重症病例的治疗1、监护和一般性治疗：重症病例的病情变化比较快，可以在短时间内发展为危及生命的呼吸衰竭。因此，应该进行密切的动态监护。监护的指标应包括：（1）呼吸和基本的生命体征：如体温、咳嗽、咳痰、呼吸困难、呼吸频率，SPO2、BP、液体出入量、心电图等。 （2）重要器官的功能：如肾功能、肝功能、心脏功能、造血系统功能、凝血机制等。 （3）并发感染：密切监测有无细菌或真菌的肺部感染或败血症。 （4）监测有无其他的并发症：如休克、DIC、代谢障碍等。及时准确的判断，早期作出相应的处理，
21、是降低病死率的重要措施。2、器官功能保护：从目前研究的初步结果来看，非典有可能是一种伴有病毒血症的肺部感染性疾病。回顾分析临床的病例，有部分出现肝功能、心肌、肾功能的异常，主要表现为酶学的改变，部分患者可出现心律紊乱。应该密切监测器官功能，减少损伤器官功能的有害因素。持续高热、缺氧、休克、药物的不良反应等都是主要的损伤器官功能的因素，应该注意及时纠正。常用的治疗主要包括：保护心肌，可选用 2，5二磷酸果糖，参脉注射液等；保护肝脏可选用还原型的谷胱甘肽和/或其他的肝脏保护药物，但不主张过多的联合用药，尽可能减少有可能损伤肝脏的药物。大部分的患者经过上述的对症处理多可恢复至正常。若出现肾功能不全的
22、临床表现或前驱症状，应予以高度重视，因为并肾功能不全是导致死亡的直接原因之一。3、糖皮质激素（简称激素）的应用：重症病例是推荐使用激素的主要适应症。希望能够减轻肺的渗出、损伤和后期的肺纤维化，并改善肺的氧合功能，中毒症状和一般状况。目前多数医院使用的成人剂量相当于甲基强的松龙 80-320mg/天。待病情缓解或胸片有吸收后逐渐减量停用。不宜在胸部影像学稍有吸收即立即停药或减量过快。一般减量的方案可遵循根据病情和胸部影像学的吸收情况，每 35 天减 1/3 的总剂量。激素的应用目前尚缺乏合理的应用规程。香港推荐的常规的 21 天激素疗法的实施方案如下（采用甲基强的松龙或强的松龙为代表计算药量）：
