1、抗生素（Antibiotics）,第 十九 章,第一节 -内酰胺类抗生素,-内酰胺类抗生素是含有-内酰胺环的一大类抗生素，以青霉素类、头孢菌素类为典型代表，还包括非典型-内酰胺类抗生素。该类药物具有高效和不良反应低的特点，是临床应用品种最多、发展最快、应用最广泛的一类抗生素，在各种细菌感染的治疗中占有重要地位，目前用于临床的约100余种，占全部抗菌药处方的60以上。,-内酰胺类抗生素分类,是一类结构中含有-内酰胺环的抗生素。 青霉素类抗生素 头孢菌素类抗生素 非典型的-内酰胺类抗生素,一、青霉素类,基本结构是由母核6-氨基青霉烷酸(6-APA)和侧链组成，母核中的-内酰胺环对抗菌活性起重要作用
2、。易溶于水，水溶液不稳定在室温中放置可逐渐分解失效水解生成具抗原性的降解产物临配临用,1.天然青霉素（penicillin G）,理化性质,体内过程,不耐酸，口服无效.脑脊液浓度低，但炎症时加大剂量可达有效浓度 ，主要原形经尿排泄.T1/2为0.51h，有效血浓度维持46h。与丙磺舒合用有协同作用.难溶性制剂普鲁卡因青霉素（持效d）和苄星青霉素（长效西林，持效1d）.,抗菌作用与抗菌谱,G+球菌溶血性链球菌、草绿色链球菌、 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌。 G+杆菌白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆菌、 厌氧杆菌等。G-球菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌。螺旋体梅毒螺旋体、钩端螺旋体。放线菌,抗菌机制,机制：与青
3、霉素结合蛋白(PBPs)结合，抑制粘肽合成酶，阻碍细胞壁粘肽合成。特点：对+菌作用强，对-菌作用弱；对繁殖期细菌作用强，对静止期细菌作用弱；对人体毒性小。,+菌粘肽含量高，且菌体内渗透压高，使水分不断内渗,以致菌体肿胀、变形。加之敏感菌细胞壁自溶酶活化，促使细菌裂解、死亡。,耐药性（Resistanceto Drug）,又称抗药性，系指微生物、寄生虫以及肿瘤细胞对于化疗药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物的化疗作用就明显下降。,细菌抗药性的产生,临床应用,敏感菌感染首选如溶血性链球菌引起的咽炎、扁桃体炎、猩红热等；草绿色链球菌引起的心内膜炎；肺炎球菌所致的大叶肺炎、败血症等；脑膜炎奈瑟菌等引
4、起的脑膜炎螺旋体感染（出血热、梅毒、回归热）G+杆菌感染（破伤风、白喉等）放线菌病 宜大剂量，长疗程。,不良反应,毒性低 过敏反应（药疹、皮炎、血清病、过敏性休克） 预防措施 询问病史（用药史、过敏史、家族史） 皮试 溶液现配(过敏原: 青霉噻唑蛋白、青霉烯酸) 避免在饥饿时用药，注射后观察30分钟。准备抢救药物(肾上腺素、激素、抗H1受体药等) 处理：肾上腺素，维持呼吸和循环功能。,青霉素在造福人类的同时亦带来了严重过敏反应,防治原则,寻找变应原，避免再次接触（型超敏反应的皮肤试验）,2.半合成青霉素,（1）口服青霉素类（苯氧青霉素类） 青霉素 (penicillin V) 非奈西林 (ph
5、enethicillin) 特点：耐酸，不耐酶。,（2）耐酶青霉素类（异恶唑类青霉素） 苯唑西林 (oxacillin) 氯唑西林 (cloxacillin) 双氯西林 (dicloxacillin) 氟氯西林 (flucloxacillin) 特点：耐酶，耐酸。,氨苄西林 (ampicillin) 匹氨西林 (pivampicillin)阿莫西林 (amoxycillin)特点：广谱（铜绿假单胞菌无效），耐酸不耐酶应用（1）伤寒与付伤寒 （2）尿路感染、胆道感染（浓度高） （3）流杆杆菌性脑膜炎,（3）广谱青霉素类,（4）抗绿脓杆菌广谱青霉素类 羧苄西林 (carbenicillin) 磺苄
6、西林 (sulbenicillin) 替卡西林 (ticarcillin) 哌拉西林 (piperacillin) 美洛西林 (mezlocillin) 特点：广谱（G-杆菌、绿脓杆菌）不耐酸、不耐酶。 羧苄西林与替卡西林绿脓杆菌感染 哌拉西林与美洛西林G-杆菌严重感染,二、头孢菌素类抗生素,头孢菌素类抗生素为7-ACA衍生物，作用机制同青霉素。头孢菌素类具有：抗菌谱广、杀菌力强、过敏反应少、与青霉素仅有部分交叉过敏性及对-内酰胺酶有不同程度的稳定性等优点。头孢菌素类发展很快，可分四代。第一代有头孢噻吩、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉等；第二代有头孢孟多、头孢呋辛、头孢西丁、头孢克洛等；第三代
7、有头孢噻肟、头孢唑肟、头孢哌酮、头包曲松等；第四代有头孢吡肟。,作用特点,1.抗菌谱：前三代对G+菌的抗菌力一代不如一代（第四代对G+菌作用较强），而对G菌的抗菌力则一代比一代强。2.酶稳定性：头孢菌素类对-内酰胺酶一代比一代稳定。3.肾毒性：对肾的毒性一代比一代低。4.体内分布：第三代和第四代都能透入脑脊液。,临床应用,头孢菌素用于严重的细菌感染第一代：用于耐青霉素的金葡菌感染第二代：用于G-菌感染第三代：用于尿路感染以及危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎等严重感染。头孢他啶、头孢哌酮对绿脓杆菌有效。第四代：对耐第三代头孢菌素的 G-杆菌仍有效。穿透力强，脑脊液浓度高。,不良反应,过敏反应：与青
8、霉素有部分交叉过敏反应。肾损害：主要为第一代头孢菌素。凝血障碍：头孢呱酮、头孢孟多长期大量应用致低凝血酶原血症。口服胃肠反应,抗生素使用现状,抗生素的滥用,据统计，金黄色葡萄球菌对常用抗生素青霉素G的耐药率，在20世纪40年代初仅为1，到上世纪末则飙升超过90；一种耐药性极高、致病力极强的耐甲氧西林金葡菌，1974年的分离率为2，而到上世纪末则迅速增至39.7，成为导致医院内严重细菌感染的主要致病菌。与此同时，另一种导致严重社区感染的耐药菌株，耐青霉素肺炎链球菌亦迅猛发展。事实证明，临床所用有效的抗菌药物都有可能出现耐药菌株，而且不少致病菌还会对多种抗菌药物呈耐药性，即“多重耐药性”。,抗生素
9、已成为家庭必备药,药店里抗生素随便买,抗生素致残-聋哑儿童,60的耳聋孩子因用药不当造成中国聋儿康复研究中心的专家在接受媒体采访时说，我国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万，占总体聋哑儿童的比例高达30至40，而一些发达国家只有0.9的比例。,链霉素、卡那霉素、庆大霉素、西梭霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、乙基西梭霉素等抗菌素在化学结构上都是具有氨基糖分子与非糖部分的苷元结构而成的苷，因此，统称氨基糖苷类抗菌素。,第二节 氨基苷类抗生素,1.化学结构基本相似：碱性,易溶于水, 性稳定。2. 抗菌谱极相似：对革兰氏阳性菌、革兰阴性菌均有作用，主要对革兰氏阴性菌有强抗菌活性，在
10、碱性中作用增强，静止期杀菌强。 3.抗菌原理相同:主要阻碍细菌蛋白质的合成而杀菌。,氨基苷类抗生素的共性,4.体内过程基本相似：口服难吸收,在肠内成高浓度;肌注或皮下注射给药吸收迅速;主要分布于细胞外液;在肾皮质及内耳外淋液浓度较高,体内不被代谢,大部分以原形从肾泄。5.易产生抗药性：可产生完全或部分交叉药性,产生机制是由于细菌产生钝化酶。,(1)过敏反应: 嗜酸性粒细胞增多，皮疹，发热，严重过敏性休克(尤以链霉素易引起，发生率仅次于青霉素G)。(2) 耳毒性耳蜗神经损害: 听力减退或耳聋 (发生慢) ，发生率:新霉素卡那霉素丁胺卡那霉素西梭霉素庆大霉素妥布霉素链霉素,6. 主要不良反应：,(
11、3)肾毒性,(4) 神经肌肉阻断作用,药物相互作用?,某种药物的作用由 于其他药物或化学物质的存在而受到干扰，使该药的疗效发生变化或产生不良反应。,药物相互作用,作用增强,作用减弱,临床疗效、毒副作用,临床疗效增加，毒副作用减小。,太好了!,临床疗效降低、毒副作用增加。,糟糕！,严重药物相互作用,高血压危象,低血压休克,惊厥,实质器官损害,出血,低血糖昏迷,第三节 大环内酯类抗生素,是一类具有1416元大环内酯基本化学结构的抗生素第一代大环内酯类 红霉素 乙酰螺旋霉素 麦迪霉素 吉他霉素第二代大环内酯类 罗红霉素 阿奇霉素 克拉霉素 罗他霉素第三代大环内酯类 泰里霉素 HMR3004,大环内酯
12、类抗生素,1.抗菌谱：与青霉素相似而略广 G+球菌：金葡菌、链球菌、肺炎双球菌等 相似 G+杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌等 G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌、螺旋体、放线菌 某些G-杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌、嗜血杆菌等 略广 军团菌首选 支原体、衣原体、立克次体 厌氧菌,【抗 菌 谱】,【临床应用】1.耐青霉素的轻、中度金葡菌感染及对青霉素过敏的患者； 2.军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣原体感染、白喉带菌者首选 ；3.也可用于其他革兰阳性菌所致感染以及放线菌病、梅毒等的治疗。,大环内酯类抗生素,【耐药性】1.细菌对红霉素易产生耐药性，但停药易恢复。 2.本类药物存在不完全交叉耐药性：对红霉素耐药的
13、菌株对其他第一代大环类仍敏感。对第一代大环类耐药的菌株对第二代仍敏感。对第二代大环类耐药的菌株对第一代也耐药。,大环内酯类抗生素,【不良反应】1.直接刺激反应：口服胃肠道反应(主要） 静滴血栓性静脉炎2.肝损害：红霉素酯化物表现：转氨酶升高、肝肿大及胆汁郁积性黄疸等处理：停药可恢复正常 。3.伪膜性肠炎：口服红霉素偶可致肠道菌株失调引起伪膜性肠炎。,大环内酯类抗生素,一、喹诺酮类药物(quinolones),第四节 人工合成抗菌药,第一代 萘啶酸(1962,已弃用)第二代 吡哌酸(1974) 第三代 诺氟沙星(1979) 培氟沙星 环丙沙星 依诺沙星 氧氟沙星 司帕沙星、左氧氟沙星、格帕沙星第
14、四代 加替沙星、克林沙星,【抗菌谱】1. G-菌：大肠、痢疾、伤寒、变形、产气杆、淋球、绿脓（环丙、氧氟）。2. G+菌：金葡、链球。3. 其它：分枝杆菌、支原体、衣原体、立克次体。4. 谱广抑菌,抗菌作用,1、泌尿生殖道感染 单纯性、复杂性尿路感染，细菌性前列腺炎，淋菌性尿道炎，宫颈炎等。2、肠道感染 细菌性肠炎、菌痢、伤寒、副伤。3、呼吸道感染 肺炎球菌、支原体引起肺部及支气管感染。 5、绿脓菌感染： 氧氟、左氧氟、环丙沙星。 6、其他 骨髓炎、关节感染。 7、五官科感染、伤口感染。 8、化脓性脑膜炎（氧氟、环丙、培氟）,【临床应用】,1.胃肠道反应 较常见，厌食、恶心、呕吐、胃部不适（发
15、生率3-5%）。2.中枢神经系统毒性 兴奋症状：轻者头痛、失眠，重者精神异常抽搐、惊厥。3、皮肤反应及光敏反应 水肿、皮肤瘙痒、光照部位皮肤出现瘙痒性红斑，严重者皮肤糜烂、脱落，停药可恢复。4、其他 可能引起负重关节软骨损伤，儿童可致关节痛和关节水肿。孕妇、乳母避免用。,【不良反应】,【禁忌症】,过敏者；精神病/癫痫病史；儿童、孕妇/授乳妇女。,抗酸药、含金属离子的药物可减少其生物利用度，避免同服。慎与茶碱或非甾体类抗炎药合用，增加其中枢毒性反应。依诺沙星、环丙沙星抑制茶碱代谢。环丙沙星、洛美沙星、司氟沙星避免日照保存、应用，患者用上述药期间避免日照。,【药物相互作用】,二、磺胺类药物,敏感：
16、溶血性链球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、 鼠疫杆菌（链霉素首选）。次敏：G-杆菌：大肠、痢疾、变形、肺炎 、布鲁、流感、伤寒（SMZ）、绿脓（SML、SD-Ag）、沙眼衣原体 、疟原虫（SDM）。无效：G+杆菌；立克次体、螺旋体、支原体。,【抗菌谱】较广（多数G+、G-菌）,SD(磺胺嘧啶)脑膜炎球菌 SMZ（磺胺甲恶唑）伤寒 SDM（磺胺多辛）疟原虫（麻风、结核） SML、SD-Ag（磺胺米隆、磺胺嘧啶银）绿脓,【选择性应用】,抑制二氢叶酸合成酶，抑制核酸、蛋白质合成。,【抗菌机制】,（1）细菌二氢叶酸合成酶改变与磺胺亲和力（2）细菌改变叶酸代谢途径：自身制造PABA， 增加酶量，利用外
17、源叶酸等。（3）细菌灭活磺胺的能力增加。（4）细菌对磺胺类通透能力降低。,【耐药性机制】,全身给药体内分布广，蛋白结合率低的易过血脑屏障；主要在肝脏代谢为乙酰化物，在肾脏排泄（原形、乙酰化物、葡糖酸结合物），酸性尿中易析出结晶。,【体内过程】,【不良反应】,1. 肾损害 在尿中结晶析出：结晶尿、血尿、疼痛、尿闭。防治措施： 服等量NaHCO3，以增加溶解度。 多饮水，加速排泄。 用药超一周者定期检查尿液。2. 过敏反应：药热、皮疹，偶见剥脱性皮炎。本类药有交叉过敏，有过敏史者禁用 。,3. 血液系统反应 久用可抑制骨髓造血 白细胞减少、血小板减少、再障。 用药期间定期查血常规。 4. 神经系统
18、反应 头晕、乏力。 不应从事高空作业和驾驶 5. 其它消化道反应；肝损害（肝功能受损者免用）；核黄疸：药物竞争血浆白蛋白，血中游离胆红素黄疸，进入CNS核黄疸。新生儿、早产儿、孕妇、授乳妇女不用。,1.全身性感染短效磺胺异恶唑(SIZ) 尿路感染长效磺胺甲氧嘧啶(SMD) 少用中效磺胺嘧啶(SD)和磺胺甲恶唑(SMZ) SD 首选预防、治疗流脑；诺卡菌引 起的肺部感染、脑膜炎、脑脓肿。 SMZ 流脑预防。泌尿道、消化道和呼吸道感染。与甲氧苄啶合用。,【常用药物及临床应用】,2. 肠道感染 柳氮磺吡啶(sulfasalazine，SASP) 分解产物可抗炎、抗菌、免疫抑制，治疗非特异性结肠炎。,
19、3. 外用药 磺胺嘧啶银(SD-Ag)和磺胺米隆(SML) : 抗菌活性不受脓液PABA的影响。用于烧伤、创伤伴绿脓杆菌感染。磺胺醋酰(SA) : 无刺激性、穿透力强，治疗眼疾：沙眼、角膜炎、结膜炎。,第五节 四环素类,天然品： 四环素（tetracycline） 土霉素（tetramycin） 金霉素（chlortetracycline）半合成： 多西环素（ doxycycline） 米诺环素（minocycline）,一、四环素类,抗菌范围: 1.G+ 2.G- 3.对立克次体、衣原体、支原体、螺旋体有效。不良反应： 四环素类：不良反应多，且耐药，少用。 氯霉素类：造血系统毒性。,四环素类
20、、氯霉素类广谱抗生素,抗菌特点： 1.属于广谱抗菌药 2.对G+、G-细菌有效 3.对支原体、衣原体、立克次体、螺旋体也有抑制作用，还能间接抑制阿米巴原虫 4.对铜绿假单胞菌、病毒、真菌、结核等无效 5.属于快速抑菌药，高浓度时也杀菌,耐药性 1. 产生四环素类药物泵出基因； 2. 促进细菌核糖体保护蛋白基因表达增强； 3. 细菌产生灭活酶。,临床应用 1.对立克次体感染（斑疹伤寒）首选四环素类。 2.对于支原体感染，首选大环内酯类和四环素类。 3.对衣原体感染（沙眼）和螺旋体感染（回归热）首选青霉素类和四环素类。 4.四环素类已经不作为治疗细菌性感染的首选药。,耐药有更好的抗生素,不良反应,
21、1. 胃肠道刺激症状2. 二重感染 常见的二重感染有： 真菌感染，致病菌以白色念珠菌最多见。表现为口腔鹅口疮、肠炎，可用抗真菌药治疗。 葡萄球菌、难辨梭菌引起的假膜性肠炎，必须停药并口服万古霉素或甲硝唑。,3.对骨骼和牙齿生长的影响 四环素类药物与新形成的骨骼和牙齿中沉积的钙离子结合，形成牙齿黄染、牙釉质发育不全、婴儿骨骼畸形等。 4. 肝肾功能损伤,四环素牙,二、氯霉素（chloramphenicol）,氯霉素委内瑞拉链丝菌产生。第一个人工合成品，左旋体有效。,1. 对G+、G-均有抑制作用，对后者的作用较强。2. 对脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌为杀菌药，对立克次体、衣原体、支原体
22、也有效，但对革兰阳性球菌的作用不及青霉素和四环素。,【抗菌特点】,【作用机制】,易透入细菌细胞，与核蛋白体50S亚基可逆性结合，抑制肽酰基转移酶，从而抑制肽键的形成。对哺乳动物真核细胞的蛋白合成也有弱抑制作用，并抑制线粒体蛋白合成，造血细胞对氯霉素尤其敏感。,1. 产生氯霉素乙酰转移酶。 2. 膜通透性降低，药物不易进入。 3. 基因突变获取耐药性。,【耐药机制】,1. 脑膜炎、脑脓肿（合用青霉素）。2. 伤寒、副伤寒：不作首选，多选用第三代头孢和氟喹诺酮类。3. 细菌性眼部感染。4. 立克次体感染、回归热、鼠疫等。,【临床应用】,【不良反应】,1.抑制骨髓造血功能 (1) 剂量相关性的贫血
23、白细胞减少，血小板减少。为可逆性，一旦发现及时停药，2-3周可以恢复。 (2) 与剂量大小、疗程长短无相关性的不可逆的再生障碍性贫血 可导致各类血细胞减少，皮肤粘膜淤斑、黄疸、高热等，虽然发生率很低，但死亡率很高。停药后不能恢复。应注意检查血象。,2.灰婴综合征 新生儿，特别是早产儿，剂量过大发生的致命毒性反应； 表现： 最初24h内：呕吐、拒哺、腹胀、呼吸快而不规则、发绀、病情危重；以后24h：病儿软弱，转为灰色，体温降低等，死亡率约40。 原因： 肝脏解毒功能不全，缺乏葡萄糖醛酸转移酶，氯霉素与葡萄糖醛酸结合能力低，加上肾排泄功能低下，造成氯霉素蓄积中毒。,3.其他 （1）消化道反应； （2）怪味，会阴刺激症状； （3）过敏反应：皮疹、血管神经性水肿等，少见。 （4）神经系统损害：有时可引起视神经炎、视力障碍、多发性神经炎等。 （5）能抑制肝药酶活性：使双香豆素、苯妥英钠、氯丙嗪，甲磺丁脲等的作用增强。,e,青霉素过敏性休克大环内酯类胃肠道反应氨基糖苷类耳毒性和肾毒性四环素类二重感染、骨骼和牙齿沉积氯霉素类骨髓抑制治疗铜绿假单胞菌感染首选?羧苄西林和庆大霉素治疗支原体肺炎和军团菌感染? 大环内酯类对厌氧菌有强大的抗菌作用?林可霉素类对鼠疫杆菌有特效? 链霉素立克次氏体感染首选? 四环素类,下面各类药的不良反应?,本 章 结 束,
