1、 惠州学院产学研 深度融合提升计划 申报书 项目名称： 承担单位： 合作单位 ： 合作单位 1： 联系 人 电话： 合作单位 2： 联系人电话： 项目联系人： 姓 名： 联系电话： 手 机： 电子邮箱： 申报日期： 年 月 日 惠州学院科研处 2017 年 11 月制 一、申请单位基本信息 表 1（校内二级单位填写） 单位名称 人员 情况 参与本项目技术人员 数（人） 参与本项目高级职称人数 （人） 知识产权情况（只填与申报项目相关的 情况 ） 发明专利 实用新型专利 软件版权数 申请数 授权数 申请数 授权数 是否建有与项目相关的研发机构 研发机构等级 研发机构名称 校内其他具体参加单位（二
2、级机构，如学院、系、部门等） 单 位 名 称 参加形式 参与人数 项目承担单位具备的科研实力（限 500字） 二、申请单位基本信息 表 2（ 合作单 位 填写，可加页） 单位名称 网址 注册时间 注册资金 注册类型 通讯地址 邮政编码 法定代表人 姓 名 性 别 出生年月 最高学历 联系电话 职工情况 总数 人 技术人员 人 中高级职称 人 知识产权情况 (只填与申报项目相关的情况 ) 发明专利 实用新型专利 软件版权数 申请数 授权数 申请数 授权数 科研条件（建立的科研平台） 1 2 3 4 信用等级 资产负债率 企业认定或认证情况 其它认定或认证情况说明： 年产值（万元） 年销售额（万元
3、） 年利税总额（万元） 年净利润（万元） 年出口创汇万美元 年研发费（万元） 近 3 年技工贸总收入 年 年 年 万元 万元 万元 需要说明的问题（限 300 字） 三、项目基本信息 项目名称 项目所属技术领域 项目摘要（限500 字） 项目主要研发内容（限 300字） 项目的技术、经济指标 （限 200字） 是否有企业科技特派员参加 姓名 证书号码 附件名称 姓名 证书号码 附件名称 姓名 证书号码 附件名称 项目起止时间 年 月 至 年 月 技术水平 项目现处阶段 四、项目负责人基本信息 （各申请单位（包括联合申请单位）的项目负责人均需填写该表；可加页） 姓名 性别 所在单位 出生 年月
4、学历 学位 获得 最终学位院校 所学 专业 现从事 专业 职称 职务 办公 电话 移动 电话 传真 E-mail 是否是项目总负责人 1、是 2、否 主 要 工 作 经 历 主 要 工 作 成 绩 五、项目组人员情况 项目负责人 序号 姓名 性别 年龄 学历 技术 职称 从事 专业 所在单位 签名 1 2 3 主要开发人员（表格可调整） 序号 姓名 性别 年龄 学历 技术 职称 从事 专业 所在单位 签名 六、 项目 经费情况表 （单位：万元） 经费筹集情况： (单位：万元 ) 资金来源 二级单位 自有资金 企业投入 资金 学校配套 资金 上级项目 资金 其他来源 资金 合计 已投入经费 新增
5、经费 政府部门、境外资金及其他资金投入情况说明： 新增经费预算： (单位：万元 ) 总经费 学校经费 支出 经费 经费额 用途说明 经费额 用途说明 (一 )直接费用 1、设备费 2、材料费 3、测试化验加工外协费 4、燃料动力费 5、差旅费 6、会议费 7、国际合作与交流费 8、出版 /文献 /信息传播 /知识产权事务费 9、租赁费 10、人员费 11、专家咨询费 12、直接费其他支出 （二）间接费用 合计 七、项目完成后产出情况 （作验收指标） 预期成果提供形式和数量 成果形式 成果数量 成果形式 成果数量 发明专利 申请 新产品 授权 新材料 实用新型专利 申请 新装备 授权 计算机软件
6、 外观设计专利 申请 论文论著 授权 技术标准 国外专利 其它 1 新工艺 (或新方法、新模式 ) 其它 2 预期成果获奖情况 国家级科研成果奖 部级科研成果奖 省级科研成果奖 市级科研成果奖 预期 成果转化 及预计产出情况 成果转移转化数量 成果转移转化产出累计产值 成果转移转化产出累计销售额 累计利税总额 累计出口创汇（万 美元） 八、项目计划进度 时 间 进 度 主 要 工 作 内 容 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 九、审核意见 申 请 单 位 二级单位意见： 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 合作二级单位意见： 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 合作企业意见： 法人代表（签章）： （公章） 年 月 日 合作企业意见： 法人代表（签章）： （公章） 年 月 日 审批意见 科研处意见： 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 学校学术委员会意见： 委员会主任（签章）： （公章） 年 月 日
