1、基于利益相关者的儿童基本医疗保险体系的优化研究林津晶，黄文龙* 基金项目：福建省科技厅软科学项目（2018R0045）中国药科大学国际医药商学院 南京 210009；福建中医药大学药学院 福州 350108作者简介：林津晶（1981），女，博士在读，讲师，研究方向：医药卫生政策；E-mail：。通讯作者：黄文龙， E-mail：。摘 要 目的：深入分析儿童基本医疗保险体系中的主要利益相关者，促进儿童基本医疗保险体系的稳定可持续性发展。方法：基于利益相关者理论，明确儿童基本医疗保险的利益相关者，明晰影响儿童基本医疗保险稳定运行的动力与阻力。结果：儿童基本医疗保险体系中的主要利益相关者包括儿童家长
2、、医保管理部门、卫生行政部门、财政及物价管理部门、商业保险公司及医疗机构等。卫生行政部门和医保部门是儿童基本医疗保险稳定运行的主要推动力；财政及物价等部门的协调配合、医疗机构是儿童居民基本医疗保险稳定运行的助推力；患儿家庭有可能成为儿童居民医疗保险稳定性发展的阻碍因素；商业保险公司有可能对儿童参保持负面态度。结论：提出了形成差异化的儿童基本医疗保险制度、提升基层医疗机构的儿童医疗服务能力、加大医保政策及基层医疗机构医疗服务定位的宣传、厘 儿童医疗保险体系中政 和 的定位等 。关 儿童；基本医疗保险；利益相关者中 分 ； ： currency1 Analysis of Children Resi
3、dent Essential Medical Insurance System：Based on Stakeholders Theory/LIN Jin-jing，HUANG Wen-long./Chinese Health Economics,Abstract Objective：To promote the stable and sustainable development of the basicmedical insurance system for children, the main stakeholders in the basic medical insurancesyste
4、m of children are deeply analyzed. Methods: This paper analyzes the major stakeholders ofresident essential medical insurance for children and Clarify the driving force and resistance ofthe medical insurance stability for childrens residents. Results：The main stakeholders inchildrens basic medical i
5、nsurance system include childrens parents, medical insurancemanagement departments, health administrative departments, financial and price managementdepartments, business insurance company and medical institutions. medical insurancemanagement departments, health administrative departments are a majo
6、r driver of childrensbasic medical insurance.Financial and price departments coordination, medical institutions areboost of childrens basic medical insurance. Parents may be hindrance factor. Business insurancecompany may hold a negative attitude. Conclusion：.Resident essential medical insuranceshou
7、ld be different for children.Children medical service ability of grassroots medical institutionsshould be improved. Meanwhile,parents should receive the latest insurance policy bypropagandas.Key Words children；essential medical insurance； stakeholdersFirst-authors address College of International Ph
8、armaceutical Business，China Pharmaceutical University，Nanjing Jiangsu 210009，ChinaCorresponding author HUANG Wen-long，E-mail：根据“第六次全国人口普查”数据，我国014岁儿童超过2.2亿，约占人口总数的16.61，且随着二胎政策落地，新生儿数量将呈递增态势。由于儿童生长发育的特殊性，其免疫系统功能尚不全面，免疫力较低，易得病。2013年第五次国家卫生服 查 ，儿童 医 服 的 较大，且儿童的年 医 服 呈 ， 年 ， 医服 的 大；儿童的 较 ，5岁 儿童的 院 较 2。
9、 ，儿童 病 方 药 人 在的性，在医 服 中currency1特殊“，且儿童医 较 人 ，儿童fifl大 病 性病， 病 生性”， 大 儿家 的医 。，我国尚 能力建全面的政 的儿童医 福 特殊“的医 福 ，我国儿童 的基医 其 “基 ，基医 （ 简 “医 ”）儿童 基医 服 生的 的。，医 的 性的“， 儿童 特殊“在医 方面的特殊性 性的 ， 能“ 儿童在 病 生 医 医 方面的特殊性， 其 儿生落 的医 “ ”状态，新生儿致病 ，易致 的家医 3。 ，研究表明，儿童 病 家长的医 念般不受医 报销例的影响，倾向于医 备齐全 医 技术水平 较 的三级综合性医 机构或儿童专科医 机构 4，
10、使得参 儿童医报销例降低 医 增加， 儿童参加基医 （ 简 “参 ”）的 意 积极性 意愿均生面影响， 影响儿童医 系统的稳可续发展。美国学家弗里曼 益 者 论，认能够影响个组织目标的实 或者能够被组织实 目标过 影响的人或其 “ 益 者4。儿童医 的优化 均衡儿童医 “系中各 益 者的 益，强 益主“的 元化，在承认各 益 者不 益 的前 ，通过协 各 益 者之间 系 益点推动儿童医 “系的改革优化。文主 益 者的视角，明晰影响儿童医 稳运 的各 益 者的 益诉 场资源，析影响参 稳性 积极性 意 的动力 阻力，并 益者的角 政策性建议， 儿童医 “系可续性。1 儿童基医 “系主 益 者的
11、益析通过析儿童医 “系中各主 益 者的 互 系 核 益点 各 益 者医 的影响力 益 联 ，可判断各 益 者 该 的场 执 意愿， 儿童医 “系的“内外环境”清晰认识（表1）。 儿童基本医疗保险体系的利益相关者分析益 方角色位 益描述 拥资源 益联政策影响力政 策执 意愿受 政策 影响 儿 童（ 家长）医 的筹资方之 评价者；医卫生服 方 接受者受效 方便 价格合的医 服 ；希望参 可切实效减少家医 资金 医 机构 选择权 不 的医 服 医 信息强 弱 中 大医 医 政策 标准的 者；医 筹资方之；医医 基金管者；医 结算者医 政策的稳可续性运作；监督管 医 服 价格 医 运 ； 医 基金使
12、效 医 政策决策权；医 资金的管 权 监督权强 强 强卫生 政 医 机构的管 者 监督者；医服 的 者证基医 服 的 ；效控 医 ； 各级医 机构医 资源的合 均衡发展； 基 医 机构卫生服 能力医 机构的管权 监督权；医 量监督权中 强 强政 价 政 算的 者 执 者；医服 价格的决策者之政 的合 使 ；合的医 服 价格资金 管 中 中 强商 儿童医 的参 者，儿童商 医 的 者向儿童家长 儿童商 医 ， 得 ，实 儿童商 医 项目中 弱 中 中医 机构（基）医 卫生服 方医 报销 的量增加； 医技医 服 水平， 者医人 技术 资金 管 强 中 中 中医 机构（ 基 ）医 卫生服 方医 报销
13、标准可 超力；医院发展 益的可续性人 技术 资金 管 强 中 中 中2 儿童基医 系统稳可续运 的动力 阻力儿童医 的稳运 全面析各 益 方的资源 动 资源能力。根据 益 方拥的资源 动 资源的能力，可 判断 运 中的推动力 阻力。儿童医 “系稳可续运 的动力 阻力主 源于 currency1方面。2.1 卫生行政部门和医保管理部门是儿童医保体系稳定运行的主要推动力卫生 政 医 主着儿童医 政策的稳性 可续性 发展性。合控 医 卫生 平衡优化医 卫生服 资源 切实效的降低 儿医 儿童参 积极性fl 意“， 系卫生 政 医 的 核 益fifl， 其积极推动儿童“医 稳运 优化改革的主 动力。卫生
14、 政医 的通力合作 于增强基医 服 的可 性 儿童 特殊“合 的医 福 主 推动作 。二者在推动儿童医 稳运 的“实 在。卫生 政 的角色位 益 fl的5。卫生 政 医药卫生“ 改革的组织者 推 者，其医 卫生服 监督管 者 医改推动者的角 发， 各级医 机构 位，综合性 平衡医 资源的”，并 其 ”合 儿家性医，实 级 医改目标。 级 合 医 报销 机 ，减 儿家的医 。卫生 政 表着政的场， ，作医 机构的监督管 ， 各级医 机构的 益场。fifl， 着于 证儿童基医 服 的 合 医 的 得， 可能地医 机构 其医人 的角 综合性改革的 其 益影响。医 管 医 管 （ ） 医 基金管 中
15、，主 医 政策的 执 医 基金的 管 。 家长 儿童参 的积极性 意， 证参 稳性 续性， 医 基金的使 效 其主 的 益点。医 医 服 医 的特殊 发，通过” 的医 筹资“系 报销机 改革， 儿童医 福 的 ，减 儿童医 服 的。2.2 财政、物价等部门的协调配合是儿童医保稳定运行的助推力儿童医 “系的稳性 卫生 政 医 的积极推动外， 政 价政 的 切”合。卫生 政 综合性 儿 病基 ，医 的医 报销 机 向基 医 机构倾 ， 政策的效执 的前 基 医 卫生机构 的 系统并 全科医生的 作 儿科医生， 政 专项； 政 决着医院 机 的 ，且儿童医服 价格 价 参 价 评 。fifl， 个政
16、 的协 ”合 于儿童参 积极性fl ，儿童医 平稳可续发展的 推力。2.3 医疗机构是儿童医保稳定运行的助推力医 机构儿童医 卫生服 的 方，其 益诉 医 政策的主方向基合。据医 报销政策， 儿在基 医 机构 或 院 的报销例，基 医 机构通过 量的增加 政 系统的 级， 儿童医 服 能力 医技水平， 儿家长fi病或 病基 。过基 医 机构的 过 ，三级综合性医院儿科三级儿童专科医院的 力得 ，可专 于儿童 fl病 大病 的研究 。fifl，在 证其 益的前 ，医 机构儿童医 稳运 的 推力之。儿童医 报销 使基 医 机构 量增加的 ， 其医 服 能力 ；可能 基 医 人 作力的增大 医 的增
17、 ， 可能 影响基 医 机构医 人 医 政策的执 态 态 ； 三级综合性医院儿科 儿童专科医院 ，医 报销 可能意着其 量的减少， 作力 医 方 目前的 ，医 人 的 益减少并不明 。 2.4 患儿家庭有可能成为儿童医保稳定性发展的阻碍因素 在各 益 者中，儿童（家长） 儿童医 政策的影响力较弱，作儿童医中的核 益 者，其 于参 的 意 积极性 参 续性 儿童医 的稳发展 生 接的fl 影响。儿童（家长）医 服 的 者 者 评价者， 儿 的医 服 水平 医 机构的综合医 水平 接 系，儿童 药基 决于医生的决策， 得 量的效的医 服 且医 合 其核 益，当 院或 受基医 服 ，参 儿童可 得的
18、 报销 ，减 家医 个角 ， 儿家儿童参 的最终受益者，其 较强的参 意愿，目前 于儿童参 却在参 意愿或参 积极性低 ， 影响 儿童医 的稳运 ，主 原fi：2.4.1 儿家长 儿童医 缺乏 。 于儿童参 ，儿童家长 在信息不 ，家长 医 不甚 ，大家长并不 “报销 ， 参 意“ fl 性的认识在偏，尚不能深刻 参 益的 性， 参 谓的态。2.4.2 医 医 念的偏。由于家长 儿童的 较 的儿科医 风 ，虽然基 医 机构能 地 的便 医 的降低， 儿家长基 医 机构的意愿仍不强烈。研究表明，儿童 病 ，家长的医 念般不受医 报销例的影响，倾向于医 备齐全 医 技术水平 较 的三级综合性医 机
19、构 儿童专科医 机构 6。 数 儿家长认基 医 机构医技水平 较低 药 品种 较少，且受基 医 机构医 服 能力的限 儿家长医 念的偏， 儿家长 医习惯的改变 可能 的医 服 水平的降低面的态 ， 致参 积极性降低。2.4.3 的医 儿童家长 缺乏 力。参 儿童在 受基医 服 后可能 得例的 ， 水平的 低 线 封顶线 基金 例 医机构级 7。儿童 人 的医 报销 ， 全人水平 的 线标准 基金 例， 儿童的特殊性，实际致 儿童的大医 不能通过 医 得 ，在 影响 儿童 受医 的 平性，降低 儿童参 积极性，阻 儿童参 的稳性 续性。 儿童抵抗力较，般 病急， 呼 系统 化系统fi病，致使儿童
20、的 较 ，2014年儿科 急 人次占医院总 人次的例 9.64%8， 较低的医 报销例降低 儿童实际 得的医 水平； ，由于儿童 单纯性 病主， 使 院 ，儿童fi病的 院 般 低于其 人， 医 报销 中 人 儿童统的 线标准实际 降低 院 儿童的实际 水平。中国儿童大病医 救 析报告指，儿童医 的报销例 在20%45%，当医 超过20万元 ，实际报销例 低。 儿医 报销的实际 较低，根 改变 病家的 ，fifl， 许 儿童家长 缺乏参 力。 ，于 三级医 机构的信 基 医 机构的不 不信 ， 儿家长倾向于三级医机构 ，目前的医 报销政策中，医 机构级别 ， 标准 ，报销例 低，将降低 参 儿
21、童的受益面 受益水平。基于 fi素，在限 性 观念的影响 ，家长参 意愿较低甚至抵 ， 儿家长基于短 益选择退 ，实currency1奈之举。2.5 保险公司对于儿童参保有可能持负面态度医 商 医 共 构 儿童医 “系， 医 不 的，商 医 不 参 的性 能力， 化的 品选择。目前，我国商 儿童的商 医 健康 ， 儿童大病 ， 后 ， 参 儿童旦 合 范围内的 病， 可 据 病 其 生的医 得次性的医 赔。 通过向儿童家长 儿童商 医 得 ，其追 得 实 可 步实 的 ， 得良好的声誉 知名 ， 其追 的 益。虽然儿童家长选择购买商 健康 替 医 ，家长在已 医 的情况 ， 于 商 医 的意愿
22、可能降低。fifl，商 于儿童参 可能面的态 。3 基于 益 者的儿童基医 “系的优化建议儿童医 “系的优化改革 各 益 者中的推动fi素通力合作， ，并平衡各 益 者的 益诉 ，减少影响 稳运 的面fi素， 其核 益 者儿童（家长） 儿童参 的 认可 。3.1 医保部门应形成差异性的儿童医保制度 医 作医 筹资方 医 政策的主 者 执 者 监督者， 儿童 特殊“的特殊医 服 医 发，研究其 病特点 医特点 基医 情况 情况，建政 不 的儿童家长共 参 决策的科学的筹资机 报销 机 。在fl基础 ，探索形 独的儿童医 的可 性或在医 的筹资 报销 中“ 儿童 特殊“的性。研究认 儿童 政策的
23、降低 线主 方 9， 儿童的实际受益水平， 证医 的 平性。3.2 提升基层医疗机构儿童医疗服务能力，契合儿童参保的报销需求于三级综合性医院 儿童专科医院，基 医 机构的 水平仍 不 ， 儿童家长不得已选择趋 医的原fi之， 接影响 医 的效执 儿童参 的 力，fifl， 角 方面 基 医 机构的医 服 能力， 合儿童参 的报销医 的实意“。3.2.1 加强基 医 机构的医 综合“系建 。卫生 政 基 医 机构建 专项基金，改 的 病医感受 手，加强基医 建 ，改 基 医 机构的环境 条件；加强基 医师专项训， 其儿童fi 病的 训， 儿童fi 病的 能力， 基 医 机构儿童医 服 量，增强
24、儿家 基 医 机构的信 ，逐渐 fi病基 的习惯，实 合 的医 念，最终 儿童基医 服 量 切实效 儿家医 的目的， 儿家长的 儿童参 的 意 积极性。3.2.2 卫生 政 赋予基 医 机构的人事权 主权。增加儿童家长 基医 机构的信 ， fl视基 医 机构儿童fi病 能力的 ，卫生 政 赋予基 医 机构大的人事权 主权，晋 的训 修“系 激励 优秀的全科医生或儿科医师基 开展 点执 的 服 或 其在基 开展长 的儿童医 服 ，使儿童家长愿意基 。 ， 儿童fi病的 防 核 ，组建辐射周边地的全面儿童医 服 团队，儿科医师 基 全科医师 儿童健康管 人 ，通过儿童fi病的 防 儿童健康管 全方
25、位的儿童医 卫生服 ，增加周边地儿童家 基 医 机构的信 。3.3 医保部门应加大医保政策及基层医疗机构医疗服务定位的宣传医 fl视 儿童参 意“ fl 性的宣传，通过互联网 微信 众号 报刊 广播 地方电视台 学校 种渠道 方 向儿童家长详细读医 政策，增加家长 儿童参 的 认 fl视， 参 积极性 意 可续性。 ，卫生 政 医 联合媒“ 各级医 机构的主 能 优势 基 医 机构的实际医服 情况 医 服 能力 正全面的介绍， 改 儿童家长 基 医 机构的认识偏，增加其 基 医 机构的 信 。3.4 厘清儿童医疗保险体系中政府和市场的定位医 商 医 共 构 儿童医 “系， 基医 不 的，商 医
26、 不 参 的性 能力， 化的 品选择。在推 医 改革中，政厘清 己的 权限，基医 只 基的医 ，基 之 的 水平的医 可 由商 10，通过不 类别的医“系 不 不 的家 医 的性 。参 文 献1 中华人 共 国国家统. 1 年第六次全国人口普查主 数据 报EB/OL.（ 2013-12-15 ） 2016-6-6. http ： / 国家卫生生 统信息中 .2013年第五次国家卫生服 查析报告EB/OL.(2015-11-15)2016-10-26.http:/ ， ，管文博. 岁 儿童医 状 影响fi素析： 口例J.中国卫生政策研究，2016,9(8):61-65.4 FREEMAN R E
27、.Strategic Management: A Stakeholder ApproachM.Boston: Pitman,1984.5 习平 医院 益 者 化博 均衡研究J.中国卫生，2015，34( 2) ：86-89 6 ， ，项 ， 广 A O-14岁儿童fl大 病医 研究J.中国卫生，2013，32( 2) ：76-78 7 金 微， ， 儿科 院病例 病 趋势6987例析J.中国儿童 健 ，2010，18(11)：898-9O0.8 国家卫生 生育 中国卫生 生育统年M 京：中国协 医科大学 ，2015.9 ， 益currency1，“， 基于国内外较的儿童医 研究 建议J.中国卫生资源，2011，14(6)：383-385.10 发 国家商 参 医 的fi fl J. 改革 ，2017,33（2）：160-163. ：2018-05-07 （： ）
