1、 1 吉林省科技发展计划项目 验收 申请表 项目任务书编号： 项目名称： 计划类别： 项目类别： 项目负责人： 承担 单位 （盖章） ： 申请 验收日期： 年 月 日 吉林省科学技术厅 二 O 一二年 九 月 制 2 一、 项目验收基础信息 （ 转化类项目 用此表格 ） 项目名称 项目 所属 学科 项目 所属专业 经费预算 总额 万元， 其中 申请补助 万元 起止年限 申报单位 名 称 所在地 通讯地址 邮 编 单位类别 企业 科研机构 高等院校 事业单位 其它 隶 属 中直 省直 其它 参加单位 1 名 称 所在地 参与方式 合作 技术承接方 技术依托方 参加单位 2 名 称 所在地 参与方
2、式 合作 技术承接方 技术依托方 成果类型 及来源 承担国家或省级科技计划并已通过验收或鉴定 获国家或省级科技奖励 已获国家专利权并具转化条件 其它具有重大转化前景的 自有技术 产学研合作 开发技术 国内其他单位技术 国外引进消化吸收技术 其它 成果提供单位 成果第一完成人 项目负责人及主要参加人 项目负责人 姓 名 性别 出生 年月 年 月 学 历 学位 身份证号 职 务 职称 电 话 工作单位 邮 箱 第一参加人 姓 名 性别 出生 年月 年 月 学 历 学位 身份证号 职 务 职称 电 话 工作单位 邮 箱 第二参加人 姓 名 性别 出生 年月 年 月 学 历 学位 身份证号 职 务 职
3、称 电 话 工作单位 邮 箱 申报方式 技术创新战略联盟申报 产学研联合申报 其 他 项目简述 （转化成果先进性、转化（实施）内容、支撑条件等） （ 350 字以内） 预期目标 （技术指标、经济指标、社会效益） 1、主要技术指标： 。 2、知识产权目标：获得国外发明专利 项； 国内专利 项，其中发明专利 项； 其他（技术标准等） 项 。 3、经济指标： 项目执行期累计 新增 销售收入 万元；累计新增利 万元 、税 万元。 4、其他目标： 。 成果转化预期产生的作用 形成规模化生产 提高企业经济效益 明显提高产业技术水平 带动地方经济发展 形成战略性新兴产业 产生 较大社会效益 3 一、 项目验
4、收基础信息 （ 攻关 及 其它 类项目用此表格 ） 项目名称 项目 所属 学科 项目 所属专业 经费预算 总额 万元，其中 申请经费 万元 起止年限 申报单位 名 称 所 在 地 通讯地址 邮 编 单位类别 企业 科研机构 高等院校 事业单位 其它 隶 属 中直 省直 其它 参加单位 1 名 称 所 在 地 参与方式 合作 技术承接 技术依托 参加单位 2 名 称 所 在 地 参与方式 合作 技术承接 技术依托 项目负责人及主要参加人 项目 负责人 姓 名 性 别 出生年月 年 月 学 历 学 位 身份证号 职 务 职 称 电 话 工作单位 邮 箱 第一 参加人 姓 名 性 别 出生年月 年
5、月 学 历 学 位 身份证号 职 务 职 称 电 话 工作单位 邮 箱 第二 参 加人 姓 名 性 别 出生年月 年 月 学 历 学 位 身份证号 职 务 职 称 电 话 工作单位 邮 箱 创新类型 原始创新 集成创新 引进消化吸收再创新 申报方式 技术创新战略联盟申报 产学研联合申报 其它 项目简述 （研发内容、拟解决关键技术、预期技术、经济指标等） （ 400 字以内） 预期成果 新产品 新品种 新工艺 新装置 新材料 技术标准（国 际标准、国家标准、行业标准、企业标准） 专利 计算机软件 论文论著 研究报告 其它 预期专利授权 获得国外发明专利 项；国内专利 项，其中发明专利 项。 成果
6、预期 作 用 形成自主研发能力 突破关键技术 试点示范 规模生产 推广应用 提高经济效益 其它 4 二、 项目内容 5 三 、 任务书规定的 成果及指标 （或目标） 6 四 、 项目 实际完成 的 内容 7 五 、 项目 实际完成的 成果及指标（或目标） 8 六、 项目参加人员 项目负责人 姓 名 性别 年龄 所在单位及部门 职 称 现从事专业 在本项目中承担的主要工作 主要参加人 参加人员 9 七 、验收资料目录 （下拉选择） a.工作报告 （需包含项目实际完成任务和指标与任务书规定任务和指标情况对比表） b.技术报告（ 必要时 提供原始记录） c.国内外技术对比分析报告 d.技术指标测试（测产、检测）报告 e.经济和社会效益分析报告 f.用户使用报告（必要时） g.项目承担单位盖章的经费决算表 10 八 、项目验收审核意见 项目 相关管理处室及 分管厅领导 意见 经办人： 处长（主任）： 主管厅领导： 计划处 及分管厅 领导 意见 经办人： 处长 ： 主管厅领导：
