1、食管疾病 -食管癌,食管癌是世界六大恶性肿瘤之一，我国是世界发病率和死亡率最高的国家。,流 行 病 学,1.有明显的地域性 全世界：高发于中亚、非洲、法国北部 我国：华北三省（河南、河北、山西） 闽南和 广东潮汕地区、苏北地区 2.发病率男性女性约2-4:1,病因,地域、种族比较明显烈性酒吸烟饮食习惯：食物过热、过硬、进食过快食管疾病：食管炎症、白斑、贲门失弛缓症等致癌物质：亚硝胺（腌制食物）、霉菌,病理改变,鳞癌占90%95%，腺癌占5%7%中段最多约占50%， 其次为下段占33.2%43.3%， 上段最少占5.8%15.3 %。1958年我国学者提出的髓质、蕈伞、溃疡、缩窄四型，目前被临床
2、上广泛采用。,分段标准,颈段自环状软骨到胸腔入口（胸骨上切迹）（距上切齿18cm左右）。胸内分三段。胸上段从胸腔入口到气管分叉（距上切齿约24cm）。胸中段为将气管分叉到食管胃交界部全长二等分之上半部（下界距上切齿约32cm）。胸下段为上述二等分之下半部（下界距上切齿约40cm）。,扩散及转移,食管癌的扩散分3个方式：直接浸润：癌细胞随病期的进展由粘膜经粘膜下、肌层、食管外膜而到达周围相邻组织器官，如气管、支气管、肺、胸膜、心包及主动脉，如溃破形成瘘则发生严重并发症而死亡，癌组织不但向纵深发展，还沿食管长轴及周径漫延。淋巴道转移：食管癌主要沿淋巴通路转移。最多转到纵隔淋巴结，依次而下为腹部淋巴
3、结及颈部淋巴结。血运转移：食管癌血运转移较淋巴道的发生率低，但晚期也可以转移到各脏器，肝，肺，骨。,临床表现,进行性吞咽困难：吞咽梗噎感-硬食困难软食困难-滴水不入胸骨后疼痛体重减轻食欲下降侵犯表现：声嘶、呕血、咳嗽、反复肺炎转移表现,早期表现,咽下食物梗噎感，常因进食固体食物引起，第一次出现梗噎感后，不经治疗而自行消失，隔数日或数月再次出现。胸骨后疼痛，常在咽下食物后发生，进食粗糙热食或刺激性食物时加重。食物通过缓慢并有滞留感。剑突下烧灼样刺痛，轻重不等，多在咽下食物时出现，食后减轻或消失。咽部干燥与紧缩感，食物吞下不畅，并有轻微疼痛。胸骨后闷胀不适。,中、晚期症状,1.吞咽困难： 进行性吞
4、咽困难是食管癌的主要症状。初起时进食固体食物有梗噎感，以后逐渐呈进行性加重，甚至流质饮食亦不能咽下。2.疼痛和呕吐： 见于严重吞咽困难病例，多将刚进食之食物伴同唾液呕出呈粘液状。疼痛亦为常见症状，多位于胸骨后，肩胛间区，早期多呈间歇性，出现持续而严重的胸痛或背痛、需用止痛剂止痛者，为晚期肿瘤外侵的征象。3.贲门癌患者可出现便血、贫血。4.体重下降及恶病质： 因长期吞咽困难，引起营养障碍，体重明显下降，消瘦明显。出现恶液质是肿瘤晚期的表现。5.邻近器官受累的症状： 肿瘤侵及邻近器官可引起相应的症状。,体征,早期患者无明显体征。晚期病例可有锁骨上淋巴结肿大，消瘦及恶液质，晚期贲门癌患者多有上腹部压
5、痛或包块。,诊断,1、病史2、X线食管钡餐造影3、纤维食管镜检查4、食管脱落细胞检查，我国首创。5、食管镜检查同时作染色检查法。6、超声内镜（EUS）检查来判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度。7、CT检查：可了解肿瘤向腔外扩展情况及淋巴结转移情况。（颈+胸+腹）,食管癌早期影像学表现,X线检查对于食管癌的早期诊断是一项重要的诊断手段。X线检查方法简便，病人容易接受。早期的X线征象有：粘膜皱褶增粗、迂曲或虚线状中断、或食管边缘发毛。小充盈缺损，或较扁平或如息肉状，最小直径约0.5cm。小溃疡龛影，直径从0.20.4cm；局限性管壁发僵或有钡剂滞留。由于病变轻微，X线钡餐检查在早期病例中的阳性率仅
6、为70%左右。中晚期食管癌均可在食管X线钡餐检查发现明显充盈缺损等典型的X线征象。,食管癌中晚期影像学表现,（一）髓质型:病变显示为不规则的充盈缺损，有不同程度的管腔狭窄，病变的上、下缘与正常食管交界处呈斜坡状，病变区黏膜消失或破坏，常有大小不等的龛影，常见软组织肿物阴影，钡剂通过有梗阻，病变上部食管多有较明显的扩张,（二）蕈伞型 :有明显的充盈缺损，其上下缘呈弧形，边缘锐利，与正常食管分界清楚，可有浅表溃疡，病变区黏膜破坏、紊乱，伴明显软组织阴影者少见。钡流部分受阻，上部食管有轻度至中度扩张,（三）溃疡型 :显示大小和形状明显不同的龛影，在切线位可见龛影深入食管壁内，甚至突出于管腔轮廓之外。
7、溃疡边缘隆凸者，X线显示“半月征”。钡剂通过无明显阻塞，或管腔仅呈轻度狭窄，上部食管亦多无扩张,（四）缩窄型：病变为短的环状狭窄，通常累及全周，长度不超过5cm，表面糜烂，多无溃疡，缩窄上方高度扩张,以上分型以髓质型最常见，蕈伞型次之，其他各型较见。此外还有少数病例从X线上不能分型。,鉴别诊断,（一）食管良性肿瘤（二）贲门痉挛（三）食管疤痕狭窄,治 疗 Treatment,外科治疗 Surgery： 五年生存率约在20%左右，故为各种治疗方法中首选。 适应症： 病变未侵及重要器官，身体其他器官无转移，淋巴结无转移或转移不多。,手术基本思路,1.胸内肿瘤切除（食管大部切除） 2.食管替代物的制备
8、（胃，空肠，结肠） 3.消化道重建（颈部或胸内吻合） 4.清扫相应部位的淋巴结（双侧喉返神经）,放射治疗,术前放疗：可增加手术切除率，提高远期生存率；术后放疗：对术中切除不完全的残留癌组织在术后3-6周开始放疗。单纯性放射治疗：多用于颈段、胸上段食管癌；也可用于有手术禁忌且病人尚可耐受放疗者三维适形放疗技术是目前较先进的放疗技术,化学治疗,常用方案 对于食管鳞癌：DDP+5Fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案，其他可选择的有： DDP+ TXT（顺铂加多西紫杉醇） DDP+ PTX（顺铂加紫杉醇） Oxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）对于食管腺癌，常用的方案是： ECF方案
9、（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）,食管癌分期治疗模式,期： 首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。期： 首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。,期：对于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首选手术治疗，有条件的医院可以开
10、展新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。 与单纯手术相比较，不推荐术前化疗，术前放疗并不能改善生存率。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。 对于不能手术的期患者，目前的标准治疗是放射治疗，有条件的医院可以开展同步放化疗的研究（含铂方案的化疗联合放射治疗）。 对于以上期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。建议病人对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。,期 以姑息治疗为主要手段，能直接化疗者；首选化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。 姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。,随访,对于新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后头两年每4个月1次，两年后每6个月1次，直到4年，以后每年1次。,Thank you,
