1、 吉林省药品批发企业验收申请表 拟办企业名称： 申 请 人： 联 系 人： 联 系 方 式： 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 吉林省食品药品监督管理局制 第 1 页共 5 页 Spb-xm/bd-sq-006 填 报 说 明 1、申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法及吉林省开办药品批发企业有关文件，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应对其提出文件、证件的真实 性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A4纸。 5、内容填写应准确、完整，不得涂
2、改。 6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 7、 本表可直接到吉林省食品药品监督管理局网站下载，网址： 。 8、申请表各页应加盖骑缝章。 第 2 页共 5 页 表 1 企业名称 注册地址 邮政编码 仓库地址 联系电话 企业类型 注册资金 法定代表人 职务 职称 学历 从事药品经营管 理工作年限 企业负责人 职务 职称 学历 从事药品经营管 理工作年限 质量负责人 职务 职称 学历 从事药品经营管 理工作年限 质量机构 负责人 职务 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 经营范围 药学技术人员（填写不下可另附页） 姓名 职称 学历 专业 从事岗位（或职务） 质量管理机构情况 部门 人
3、数 其中执业 药师人数 药师以上人数（除执业药师以外） 药师以下 人数 无药学技术 职称人数 质量管理部门 质量验收组 质量养护组 经营场所质量管理、仓库的设施等主要情况 经营场所 建筑面积 计算机台数 用途 台 使用部门 数量 型号 其他设施设备 第 3 页共 5 页 表 2 质量管理 机构 养护室建筑面积 计算机台数 用途 数量 型号 养护仪器设备 仪器设备名称 型号 合格证号 检定日期 仓库 建筑面积 中药库 阴凉库 常温库 冷库 立方米 设施设备名称 型号 使用地点 运 输 能 力 车辆 型号 使用部门 法定代表人签字： 年 月 日 被委托人签 字： 年 月 日 第 4 页共 5 页 表 3 申 请 企 业 声 明 本申请单位声明： 本申请表中所填报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请单位法定代表人（签字） 年 月 日 第 5 页共 5 页
