1、神经精神性狼疮（NP-SLE）北京协和医院 张奉春,一概述,1简述,轻重 疲乏、注意力不集中、癫痫、休克、 昏迷局限性、全身诊断困难与其他疾病的类似表现鉴别、药物的作用,2历史,Hebra和Kaposi（1875） 第一个描述SLE的终末期 出现昏迷Osler（1895） 精神症状Baum（1904） 失语症，轻偏瘫Daly（1945） NP-SLE伴有CSF的异常和 病理血管炎,Dobois（1953）总结62例NP-SLELewis（1954） 首先利用脑电图和心理调查测试 NP-SLE19501970 几百篇文章描述了各种NP-SLE的表现19701990 APL、抗核糖体P抗体（r-R
2、NP）、 抗神经原细胞抗体、抗淋巴细胞抗体,二临床表现,1发生率,NP-SLE：24%51% PUMCH： 14%儿童： 33%（353 例） 75岁： 6%19%两种趋势：升高、降低,2主要表现,认知功能障碍头痛癫痫昏迷、嗜睡交替无菌性脑膜炎脑出血、梗塞、栓塞,轻瘫、脊髓病变 周围神经病变 运动功能障碍 行为异常 视神经炎 假性脑瘤,PUMCH：72 例 NP-SLE,行为异常 20例（28%） 嗜睡、昏迷（意识障碍） 19例（26%） 癫痫 17例（24%） 无菌性脑炎 9例（13%） 脑血栓 4例（ 6%） 脑出血 2例（ 3%） 脊髓受累（高位截瘫） 1例（ 1%）张奉春 北京医学，1
3、994；16：277280,78/349 22.3% 男 : 女 1 : 7780% 发生在 SLE 的第 1 年NP-SLE : SLEDAI 16.5 4.5 癫痫 53.4% 精神症状 14.8% 急性意识模糊 9.1% 神志异常 6.8% 脊髓病变 6.8% 神经病变 5.7% 多发脑梗塞 2.3% 无菌性脑炎 1.1%与无 NP-SLE 比： 年龄、病程无区别 SLEDAI 16.5 6.2 : 9.0 4.2 P 0.01 入院时间 1.5 1.1 vs 1.1 1.1 P 0.01 皮肤血管炎多 P 0.05 1 vs 2 P0.05* vs 其他表现 P0.05,CNS治疗前后
4、CSF anti-N的变化,表 8例 CNS-SLE 治疗前后脑脊液 anti-N 变化情况病例 神经精神 脑脊液 anti-N 水平（A相对） 症状 治疗前 治疗后 1 精神症状 0.60 0.14 2 精神症状 0.41 0.18 3 精神症状 0.94 0.27 4 精神症状 0.37 0.17 5 头痛 0.33 0.29 6 意识障碍 0.46 0.30 7 癫痫 0.46 0.21 8 脑血管疾病 0.21 0.18 P0.05,血清与CSF中anti-N比较（共39例）,CSF 血清 CNS-SLE13 + + 1114 - + 512 - - 0,抗淋巴细胞抗体 与抗神经原抗体
5、有交叉,抗r-RNP抗体 12%28% SLE（+） CSF：（-）,APL 28%55% CNS-SLE 20% SLE PUMCH 30% SLE 53% CNS-SLE,CSF 国外（250） PUMCH（58） 蛋白 22%50% 67% 细胞数 6%34% 16% * 糖 3%4% （罕见） （-） 氯 （-） （-） 压力 26% *与死亡率有关,表 151例有中枢神经系统病变的系统性红斑狼疮 患者的临床表现与脑脊液变化的关系,症状 检查 异常 脑脊液 例数 例数 压力 蛋白 白细胞 糖精神症状 36 29 8 23 6 2意识障碍 24 24 14 15 8 0癫痫 28 23
6、9 20 6 0无菌性脑膜炎 30 30 22 27 14 2脑血栓 14 14 6 13 6 1脑出血 7 7 4 5 4 0截瘫 12 11 6 10 7 1合计 151 138 69 113 51 6,影像学,表 有中枢神经系统病变的系统性红斑狼疮患者的头颅CT及核磁共振表现症状 CT（53例） 核磁共振（43例） 例数 异常 表现 例数 异常 表现精神 8 6 侧脑室低密度区、脑沟裂增 8 5 白质脱髓鞘、点状出血症状 宽、第四脑室前角脱髓鞘意识 5 2 脑萎缩 4 4 脑水肿、变性改变障碍 11 10 多发低密度区、脑沟裂增宽、 12 7 多发性梗死癫痫 脑萎缩、球形病变 无菌性 6
7、 2 脑沟裂增宽 6 6 多发性梗死、中脑导水脑膜炎 管梗死脑血栓 12 12 脑栓塞灶伴或不伴脱髓鞘病变 4 4 第四脑室梗死、皮质软 化脑出血 3 3 出血 4 4 出血截瘫 8 6 多发梗死灶、脑室扩张 6 5 脑积水、脑点状出血、 脑萎缩、脱髓鞘病变合计 53 41 43 35,例数 40 认知障碍 MRI 年龄 12 62 x 34.2 病程 6 144（月） x 60 SLEDAI x 12% T1 小的皮层、皮层下低密度损伤 提示血小管炎 T2 高密度损伤 12.5% 脑室扩大，与疾病严重程度、认知障碍、年龄、病 程、用药无关Ann Rheu Dis 2002 VOL 61 (s
8、up) 96,五.分类,1979年 Kassan 17:1397-1402.,1999年ACRNPSLE的分类,CNS 无菌性脑膜炎 脑血管病 脱髓鞘综合征 头痛（偏头痛、良 性颅压高） 运动障碍（舞蹈病）肌病 癫痫 急性意识障碍 抑郁症 认知功能障碍 情感障碍 精神异常,Arthritis 599-608,周围神经 格林-巴例综合症 自律障碍 单神经病变（单支/多支） 重症肌无力 颅神经病变 Plexopathy 多神经病变,六诊断治疗,脑血管炎 发生率 实验室变化 治疗 10% CSF：细胞数 大剂量静脉激素 蛋白，Ig 免疫抑制剂 血清：高滴度抗DNA 抗神经原抗体 低补体C3、C4,脑
9、血栓 率 主要变化 治疗 10%20% APS、CT、MRI 异常灶 血小板拮抗剂 血小板下降 抗凝血 激素+免疫抑制剂,出血 率 主要变化 治疗 2% APS、凝血功能下降 激素 血小板下降 代替因子 输血,狼疮头痛 率 表现 治疗 15% APS、Raynaud 激素 偏头痛的治疗 血小板拮抗剂,认知障碍 率 表现 治疗 50% 抗r-RNP、抗DNA 激素、抗疟药 CSF：抗神经原抗体 免疫抑制剂 低补体,器质性脑病综合征 率 表现 治疗 10% 神经精神检查异常 精神情感支持 CT、MRI脑皮质萎缩 去除药物和其他CNS的疾病 激素、免疫抑制剂,治疗,大剂量甲基强的松龙冲击免疫抑制剂的
10、使用MTX+DM鞘内注射Ann Rew Immunopathal, 1994; 16: 313321中华风湿病学杂志，1999；3：2729中华风湿病学杂志，2001；5：220222,表 10例CNS-SLE MTX 加DXM鞘内注射治疗的情况,鞘内注射 鞘内注射后脑病缓解时间病例 MTX DXM 次数 间隔时间 h (mg) (mg) 天/次 1 20 20 2 8 48 2 10 10 2 12 48 3 10 10 1 - 24 4 10 10 1 - 12 5 10 10 2 7 第二次后72 6 10 10 2 7 48 7 10 10 3 7 12 8 10 10 3 7 12
11、9 10 10 3 7 48 10 10 10 5 7 第五次后完全缓解,表 10例CNS-SLE的体征、CNS及影像学检查结果,脑 膜 四 肢 脑脊液检查1） 病例 刺激征 病理征 压 力 蛋 白 头颅CT或MRI (Kpa) (g/L) 1 + + 右下肢 2.45 1.32 左侧脑室旁缺血灶 2 + + 双下肢 2.75 1.99 多发腔隙性脑梗死 3 + - 2.05 1.30 4 - - - - 5 - - 2.15 2.19 6 - + 双下肢 - - 7 - - - 0.53 8 - - 1.91 0.85 9 - - - 1.41 双基底节区梗死 10 - + 双下肢 - - 双脑室前角梗死注：1）10例患者其他生化检查和病原学均正常,
