1、妇科复习精要 (新阳光收集)1 生殖系统解剖1、卵巢A来源 R：腹主AL：腹主A、肾A子宫A来源：腹下A2、子宫峡部 非孕期长度1CM上解剖子宫最狭窄部分下组织宫腔粘膜移行为宫颈粘膜3、输卵管： 间质部狭部壶腹部伞部（漏斗部）通向子宫壁内 拾卵作用全长814CM4、子宫韧带 圆韧带前倾（主要作用）阔韧带卵巢A V 由此穿过主韧带子宫颈到骨盆侧壁的韧带宫骶韧带前倾 5、卵巢 大小：134CM 表面无腹膜子宫卵巢骨盆壁卵巢固有A 骨盆漏斗韧带故卵巢发生蒂扭转时，蒂的成分为： 输卵管卵巢固有A骨盆漏斗韧带6子宫切除时，考虑因素 膀胱膀胱腹膜 （新阳光收集）直肠直肠子宫腹膜输卵管宫骶韧带 、子宫A7、
2、正常值 骨盆对角径 13cm 12cm为入口狭窄入口前后长10cm为骨盆入口狭窄骶耻外径 1820 cm 小于18为骨盆入口狭窄坐骨棘间径平均 10cm 9cm为中骨盆狭窄坐骨切迹2指 否则提示中骨盆狭窄坐骨结节间径（即出口横径）8.59.5 cm ， 小于8时加测出口后失状径，确定是否为出口狭窄，坐骨结节间径和后失状径之和小于15cm为出口狭窄。（后失状径正常为9cm）耻骨弓角度 90度 反映骨盆出口的情况。2 生殖系统生理1、关于雌、孕激素峰值雌激素 2个峰值 排卵前排卵后78天，即黄体成熟时，第二峰值比第一峰值平坦，均值小于第一峰值孕激素 1个峰值 排卵后78天，黄体成熟时2、雌、孕激素
3、的生理作用雌激素 使子宫对催产素敏感性增强使阴道上皮增生、角化，糖原增加使宫颈口松弛，黏液分泌增加，稀薄透明，拉丝度增长促进骨中钙的沉积，促进钠、水潴留对下丘脑具有正、负反馈作用孕激素 使子宫对催产素敏感性降低使阴道上皮细胞脱落使宫颈口闭合，黏液分泌减少，粘稠，拉丝度减少 对下丘脑只有负反馈作用使体温升高。注：正常妇女排卵前基础体温低，排卵后基础体温可身高0.30.5度，这种基础体温的改变，可作为排卵的重要指标。3、羊齿状结晶排卵期椭圆形结晶月经第22天左右4、雌激素主要为雌二醇和雌酮，雌三醇为其讲解产物。雌激素的生物活性以雌二醇最强，雌酮次之，雌三醇最弱。5、雌激素使子宫内膜呈增生期变化孕激
4、素使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜。3 妊娠生理1 、受精卵的发育过程受精着床蜕膜变受精部位 输卵管狭部和壶腹部连接处 是获能精子和次级卵母细胞受精受精的四个条件 透明带消失囊胚细胞滋养细胞分化成合体滋养细胞囊胚和子宫内膜必须同步发育孕妇体内有足量的孕酮支持2、妊娠早期卵巢变化妊娠早期卵巢略增大，停止排卵。一侧卵巢可见妊娠黄体，妊娠黄体于妊娠10周前产生雌激素和孕激素，以维持妊娠的继续。黄体功能于妊娠10周左右由胎盘取代。黄体在妊娠34周开始萎缩。3、妊娠期乳腺的变化雌激素刺激腺管发育孕激素刺激腺泡发育4、预产期计算 按末次月经计算 月份3或9日子74 妊娠诊断1、12周末 耻骨联合上方23横
5、指16周末 脐耻之间20周末 脐下1指24周末 脐上1指28周末 脐上3指32周末 脐与剑突之间（宫高29 cm）36周末 剑突下2横指40周末 脐与剑突之间（宫高33 cm）2、蒙氏结节（Montgomery结节）：乳晕变黑，乳晕外周的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，为蒙氏结节。Braxton Hicks 收缩：孕1214周起，子宫出现不规则的无痛性收缩。黑加征（Hegar征）：子宫峡部变软，感觉宫颈与宫体似不相连。3、尿妊娠试验，出现阳性反映一般在末次月经后4150天。初孕妇初感胎动时间一般在1820周。经孕妇腹壁听到胎儿心音一般在1820周。4、诊断早孕的最早方法酶联免疫法测定BHCG
6、。一般停经7天左右要求确定是否早孕的可以采用此方法。5、胎产式胎儿纵轴与母体纵轴的关系。胎先露最先进入骨盆入口的胎儿部分。胎方位胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。正常胎方位：枕左前（LOA）和枕右前（ROA）。骨盆轴胎儿通过的骨盆各假想平面中点的连线代表。5 孕期监护与保健1、围生期：妊娠满28周到产后1周首次产前检查时间：确定早孕时OCT（缩宫素激惹试验）阳性指：在10分钟内晚期减速连续出现3次以上，胎心率基线变异在5次以下。提示胎盘功能减退。尿妊娠试验对过期妊娠检查无意义绒毛膜促性腺激素是由合体滋养细胞产生，为非甾体激素，妊娠810周时达到高峰。2、反映胎盘功能的指标 尿雌三醇测定（E3
7、）最重要。hCG是确定早孕的，不是反映胎盘功能的指标。3、抽羊水细胞作染色体检查 孕1620周腹部检查可区别胎头、胎体 孕24周后宜作骨盆径线测量 孕2436周产前检查每周一次 孕36周起6正常分娩早产儿：妊娠满28周至不满37足周间分娩足月儿：妊娠满37周至不满42足周间分娩过期产：妊娠满42周及其以后影响分娩的4个因素：产力、产道、胎儿和精神心里因素。产力：包括子宫收缩力，腹肌及膈肌收缩力（腹压），肛提肌收缩力。子宫收缩力是临产后的主要产力。临产后的宫缩特点:规律性：不自主的节律性收缩对称性：左右对称极性：子宫底部最强烈，向下逐渐减弱，子宫下段收缩最弱。缩复作用：子宫肌纤维在宫缩时变短变宽
8、，间歇时虽有所恢复但不能恢复如旧。子宫收缩间隔越来越短，持续时间越来越长。产道：骨盆入口横椭圆形，横径大于前后经。骨盆出口前后径大于横径骨盆轴：上段向后向下；中段向下；下段向前向下。骨盆正常倾斜度为60度。分娩机制（以枕左前为例）衔接下降俯屈内旋转仰伸复外和外旋转胎儿娩出衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面。初产妇在预产期前12周内胎头衔接，经产妇在分娩后开始。下降：了解胎头下降程度的骨性标志坐骨棘如;枕先露肛查胎头下降程度为+2,指：胎头颅骨最低点在坐骨棘平面下2cm 俯屈：颏部紧贴胸部内旋转：胎头失状缝与母体中骨盆出口前后径一致的动作叫。此动作除子宫收缩力外还有肛提肌收缩参与完成。仰伸：发生在
9、胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时。胎儿双肩径进入骨盆入口的同时，胎头发生仰伸。外旋转：胎头随肩胛的内旋转而外旋转，以保持胎头与胎肩的垂直关系。临产的诊断：规律宫缩且逐渐增强，伴随进行性宫颈管消失、 宫口扩张和胎先露下降。 第一产程 宫颈扩张期：从开始出现规律宫缩到宫口开全。第二产程 胎儿娩出期：从宫口开全到胎儿娩出。第三产程 胎盘娩出期：从胎儿娩出到胎盘娩出。胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫底升高到脐上。剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长。阴道少量流血耻骨联合上方轻压子宫下段，脐带不回缩。7、子宫下段的形成 子宫下段由非孕期时长约1cm的子宫峡部形成，常被作为剖宫术切开处。8、产
10、程中胎心监护：潜伏期1小时1次，活跃期半小时1次，第二产程每510分钟听一次，每次听1分钟，在宫缩间歇期听，宫缩刚结束时进行。接产要领无菌操作，保护会阴。协助胎头俯屈和仰伸，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇期缓慢的通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，产妇与接产者要充分合作。早期减速：与子宫收缩同时开始，子宫收缩后迅即恢复正常， 下降幅度小，时间短，恢复快。提示：宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少。变异减速：宫缩开始后胎心率不一定减慢，减速与宫缩无恒定关系，下降迅速且下降幅度达，持续时间长短不一。提示：宫缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。晚期减速：子宫收缩开始后一段时间出现胎心率减慢，但下降缓
11、慢。提示：胎儿缺氧，预示胎儿情况危机。骨盆的类型女型：骨盆入口呈横椭圆形，横径大于前后径耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径大于等于10cm最常见，为女性正常骨盆。男型：入口前后径与横径几乎相等，中骨盆平面狭小扁平骨盆：入口横椭圆型，前后径变短，横径较长，中骨盆平面宽大。类人猿型骨盆：入口、中骨盆平面及出口平面均是前后径大于横径。7 正常产襦1、产褥期：从胎盘娩出至产妇全身各器官（除乳腺外）恢复或接近正常非孕期状态所需的一段时间，一般为6周。2、产褥期子宫的变化子宫体：产后1周耻骨联合上方可扪及子宫。产后10天下降至骨盆腔，腹部检查扪不到。产后6周恢复正常非孕期大小。子宫颈：宫颈外形产后一周恢复正常。宫
12、颈内口产后10天恢复正常。产后4周宫颈完全恢复至正常状态。未产圆形 生产“” 字形产后胎盘附着处子宫内膜全部修复产后6周。轻度会阴撕裂自行愈合产后35天。3、产后7天内初乳 蛋白质多，IgA为主，糖和脂肪少。产后714天过渡乳产后14天以后成熟乳4、恶露3天 2周 23周血性恶露浆液恶露白色恶露消失血性恶露：含大量血液，少量胎膜及坏死脱膜组织。浆液恶露：含大量坏死脱膜组织，宫颈黏液，阴道排液和细菌。白色恶露：含大量白细胞，坏死脱膜组织和细菌。5、正常产褥期表现：产后体温大多正常，也可能产后24小时内体温略升高，一般不超过38度。产后脉搏一般偏略缓慢。血压平稳。胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下
13、一指，产后一天宫底达脐平。以后每日下降12cm ,至产后10日降至骨盆腔内。8 妊娠病理1、流产定义：妊娠28周，胎儿体重1000g 妊娠中止早期流产：发生于妊娠12周前者。晚期流产：妊娠12周28周者。2、流产发展阶段：先兆流产难免流产不全流产完全流产先兆流产 （妊娠有希望继续者）少量阴道流血，阵发性下腹痛或腰背痛。宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出。子宫大小与停经周数相符。难免流产 （流产不可避免，由先兆流产发展而来）阴道流血量增多，阵发性下腹痛加重。宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内。子宫大小与停经周数相符或略小。不全流产 （由难免流产发展而来）部分妊娠产物排出体外，部
14、分残留于宫腔内或堵塞于宫颈口，子宫出血不止，可能发生失血性休克。宫颈口已扩张。子宫小于停经周数。完全流产妊娠产物全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。宫颈口已关闭。子宫接近正常大小。附：稽留流产：胚胎或胎儿已死亡滞留在工腔内尚未自然排出者。胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小。宫颈口未开，子宫小于停经周数。习惯性流产：自然流产大于等于3次。每次流产发生于同一妊娠月份。流产感染：流产并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。3、早期流产主要原因遗传基因缺陷习惯性晚期流产宫颈口松弛4、流产的治疗原则难免流产：负压吸宫或刮宫。不全流产：吸宫术或钳刮术。流血多休克者应同时输血输液，出血时间长的应给予抗生素
15、预防感染。稽留流产：因胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，刮宫困难。稽留时间过长，可能发生DIC。处理前应检查血常规，出凝血时间等，做好输血准备。若正常，子宫小于12周的行刮宫术。大于12周的静点缩宫素促使胎儿排出（引产）。若凝血功能障碍的尽早使用肝素，输血等，待凝血功能好转后再行引产或刮宫。因雌激素不足，子宫对催产素不敏感，易宫缩不良，故刮宫前必须先用雌激素以提高子宫肌肉对催产素的敏感性。小于12周先给予雌激素，后刮宫。大于12周给予雌激素，引产。习惯性流产：宫颈口松弛者应于妊娠前作宫颈内口修补术，已妊娠者于妊娠1416周行宫颈内口环扎术。感染流产：流血不多者应用抗生素23日，待感染控制后在行刮
16、宫。流血量多者静点光谱抗生素和输血同时，用卵圆钳夹出宫腔内残留组织，且不可骚刮宫腔，以免感染扩散。树后继续应用抗生素，待感染控制后再行刮宫。出现休克者积极抗休克治疗。盆腔脓肿的应切开引流。异位妊娠1、异位妊娠：指受精卵着床在子宫体腔外间质部出血最多，后果最严重输卵管妊娠 峡 部后果是破裂壶腹部最常见的部位，后果是流产输卵管妊娠重要诊断依据后穹隆穿刺抽出暗红色不凝固血液。此方法适用于疑有腹腔内出血的患者。无内出血或出血量很少，可能抽不出血液，因而后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。输卵管妊娠胚胎死亡的可靠依据排出脱膜管型。输卵管妊娠的临床表现停经：有的患者无明显停经史。腹痛：主要症状。由于胚胎
17、在输卵管内逐渐增大，输卵管膨胀而常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀痛。当发生输卵管流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。阴道流血：胎儿死亡后，常有不规则阴道流血，可伴有脱膜管型的排出。晕厥和休克腹部包块：破裂或出血所形成的血肿与周围组织粘连形成。盆腔检查：输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫漂浮感。妊高征妊高征最常见的产科并发症胎盘早剥硫酸镁过量最先出现的毒性反应膝反射消失扩容最重要的指征血细胞比容（红细胞比积）0.35妊高征分类轻度：血压140/90mmHg，蛋白尿0.5g/24h (和/或水肿)中度：血压150/100mmHg，蛋白尿（0.5
18、g/24h） (同上)重度： (和/或水肿)先兆子痫：血压160/110mmHg，蛋白尿（5g/24h）头痛，眼花，胸闷等。子痫：在妊高征基础上有抽搐或昏迷。引起子痫抽搐的病理原因颅内小A痉挛，脑水肿。中止妊娠的指征先兆子痫患者经积极治疗2448小时无明显好转中止妊娠先兆子痫患者，孕大于36周，经治疗好转者中止妊娠先兆子痫患者，孕小于36周，胎盘功能减退而胎儿已成熟者中止妊娠子痫控制后612小时中止妊娠4、中止妊娠的方式引产：适于宫颈条件成熟者。剖宫产：适于宫颈条件不成熟，不能短期内阴道分娩的；引产失败的；胎盘功能明显减退已有胎儿窘迫者。妊高征扩容指征：血液浓缩血细胞比容0.35 全血粘度比值
19、3.6尿比重1.020 血浆粘度比值1.6硫酸镁日用量为1520g。当尿量少于25ml/h或呼吸小于16次/分停用。膝反射消失时禁用。硫酸镁中毒时用葡萄糖酸钙缓慢推注治理。中、重度妊高征的治疗原则解痉、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿、适时中止妊娠。妊娠晚期出血（前置胎盘胎盘早剥）前置胎盘：胎盘在正常情况下附着于宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。完全性（中央性）前置胎盘：宫颈内口全部被胎盘组织覆盖。部分性前置胎盘： 部分边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超过宫颈内口。临床表现主要症状妊
20、娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血。若出血早、量多，则完全性可能性大。体征贫血貌、休克。腹部检查：子宫大小与停经月份相符，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露入盆，故先露部高浮。有时耻骨联合上方可听到胎盘杂音（胎盘位于子宫下段前壁）前置胎盘最重要的检查是超声波胎盘定位。前置胎盘禁忌肛诊。处理：期待疗法：期待至36周最合适，胎儿死亡率最低。剖宫产： 是目前处理前置胎盘的主要手段。完全性和部分性大多采用剖宫产。阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计短时间内能结束分娩者。（低置胎盘而胎儿为头位）如胎儿已死亡，原则上尽量剖宫产。胎盘早剥：正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。显性剥离（外出血） 隐性剥离（内出血） 混合性剥离主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。
