1、中医传承问诊单姓名： 性别 ： 年龄： 婚否： 民族： 职业： 出生 年 月 曰 家庭住址：联系方式：病史采集时间： 病史陈述者：（本人或代诉）发病时间： 身高： 体重： 主诉： 现病史：（详细叙述发病时间、诱因、主要症状、伴随症状、治疗经过以及都做过哪种检查,如心电图,B 超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病? 所用中西药?见效情况.）。既往病史：（家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.）个人史：（个人嗜好：嗜烟酒,甜食等等.，性格喜恶：内向、外向、暴躁、性急、生气等等.，妇女月经、婚育情况，以及居住条件）家族史：（家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.）对
2、何种药物过敏：服用激素史：手术史：以下请详细填写：一、神色（一）神：神志是否清醒 清醒（二）精神：安静 爽朗 恍惚 呆钝 沉郁 烦躁 疲惫（三）面色： 青 黄 赤 白 黑 鲜明 暗晦 枯涩（有条件可以用数码相机拍面相照片上传）二、详细问诊病情（一）寒热情况1、恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒。畏寒：近火、加衣被可缓其寒。夏天特别怕冷。冬天特别怕冷。冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。2、发热：体温升高。体温不高自觉热感。午后或入夜自觉热感。发热下午为甚。五心烦热。夏天特别怕热。夏天不怕热。高热不退。低热持续。3、寒热：热多寒少 寒多热少 寒热往
3、来 上寒下热 上热下寒（二）汗出情况平时宜汗出，活动后尤甚。平时不出汗。睡时汗出。醒后汗出。但头汗出。手足心汗出。半身汗出（三）疼痛情况：1、疼痛的部位：头顶。头左侧。头右侧。前额部。头后部。胸骨后痛。左肋痛。右肋痛肋痛。上腹部（左中右）。下腹部（左中右）腰（左中右双）四肢关节（注明哪一个）。浑身痛2、疼痛的性质：胀痛。刺痛。冷痛。灼痛。隐痛。绞痛。重痛。空痛。酸痛。固定痛。走窜痛。（四）其它部位情况：1、心胸情况：有胸闷心慌心悸胸痛心中发紧心前区痛气急气喘2、腰背： 酸 重 如压大石3、小腹：发凉发热胀痛膨隆腹部静脉曲张 4、腿： 凉热痛内侧外测筋紧无力骨发空站立觉累静脉曲张5、足：凉热麻跟
4、痛6、其他：咳喘咳痰黄白痰质稀稠鼻通否流涕否咽痛否耳鸣耳聋否淋巴节肿大否牙出血否左右眼红肿痛干涩胀阳痿早泻遗精死精血精不射精（五）、饮食、口味情况1、饮食：食欲一般、食欲不振、食欲较好、食欲旺盛、喜清稀饮食、喜干躁饮食、饮食喜甜、饮食喜咸、饮食喜酸、饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉。2、口味：口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、口甜、口咸。3、口渴：口渴饮水较多、口渴但不欲饮水、口渴饮水多而不解渴、口渴饮水多反而更渴、口渴喜冷饮、口渴喜热饮。4、口感：口粘腻、口干、偶而咽喉干躁、咽喉干躁明显、夜半时咽干。（六）二便情况1、大便：大便每天一次。大便每天二次。大便每天二次以上。
5、大便二天一次。大便三天一次。大便 4-10 天一次。大便偏干。大便稀溏或完谷不化。大便先干后稀。大便硬如算盘子呈颗 粒状。大便软而成条形。大便排解迅速。大便排解正常。大便排解困难。大便排解粘腻、不爽、下坠。大便时肛门灼热。2、小便：小便清淡。小便色黄。小便不畅。喝完水后很快就想小便。小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。无夜起小便。夜起小便一次。夜起小便二次。夜起小便二次以上。小便时涩痛或余沥不尽。（七）睡眠情况：1、失眠：病人不宜入睡。睡后易醒，醒后再难入睡。醒后能迅速再次入睡。时时惊醒。无梦。少梦（偶而做梦、醒后记不清楚）。多梦（梦寐纷纭）。恶梦（有时会从梦中惊醒）。2、晨醒后：精力充沛。早晨
6、醒后意犹未尽还想多躺一会儿。3 嗜睡：困倦易睡。朦胧不清醒。饭后神疲困倦易睡。 （八）劳逸、情志情况：1、劳逸：身体消瘦。身体肥胖。容易疲劳。困倦乏力。 腰膝酸软。动则气喘（上楼或跑步时）。平时不爱活动。喜欢坐着或躺着。2、情志：自制力强，遇事理智、冷静。自制力差，遇事冲动、易怒。性格外向，乐观开朗。性格内向，抑郁、多愁善感。爱叹息则舒。（九）月经带下情况：1、月经：月经时间每月准时而至。月经时间提前（7 天以上）。月经时间推后（7 天以上）。月经先后不定。月经量正常。月经量偏少。月经量偏多。月经淋漓不尽，断断续续。月经颜色淡红。月经颜色鲜红。月经颜色污黯。月经颜色呈黑色。月经有紫黑色块状物。
7、月经前 3-5 天胸肋胀痛。月经前3-5 天小腹胀痛。2、带下：带下色白、量多、质清稀、无臭味。带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。3、胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）（十）舌诊情况（有数码相机者请上传舌苔照片）1、舌体：舌体正常。舌体瘦小。舌体胖大或满口有齿痕。舌体干燥湿润2、舌质：舌质正常。舌质淡。舌质红。舌青紫。舌绛红。舌尖红。舌边尖红。3：舌苔：舌苔薄。舌苔厚。无舌苔。花剥苔。舌苔白。舌苔黄。舌苔灰。舌苔黑。舌苔水滑。舌苔干燥。舌苔腐腻。有裂痕舌苔光洁如镜（十一）脉象：脉象：每分钟次数，三指由轻到重按脉，有力无力？脉形粗细，松紧，是否停顿（
8、十二）发病规律情况：1、病情无规律2、规律情况：病情冬季加重。病情冬季减轻。病情夏季加重。病情夏季减轻。病情下午加重。病情夜晚加重。病情遇热加重。病情热冷加重。病情活动后加重。病情活动后减轻。病情休息后加重。病情休息后减轻。病情饮酒后加重。病情饮酒后减轻。病情与情绪有明显关系。其他规律情况自行写明。附：中药煎煮方法1、先用冷水将药物浸泡 30 分钟； 2、用水量:以 8-10 碗水煎成 3 碗。 3、大火煎开后，再用小火慢熬 50 分钟左右； 4、如嫌煎药麻烦，可用大罐将 3-5 剂药同时入煎。过滤后去掉药渣，将药汁放冰箱中，喝时加热至沸腾，稍后再温服。5、生姜切碎，大枣掰开。中药服用方法1、
9、温热时服用，1 小碗/次，3 次/曰。2、脾胃功能不佳者，少喝多餐。即：一次喝半杯，一天喝 5-8 次。3、非特殊情况，月经期间停服中药。4、偏于滋阴的药多饭后和临睡前温服；偏于温阳的药可饭前空腹服用；病在上饭后服，病在下饭钱服。驱虫药空腹服。5、凡药皆可饭后一小时服用。医嘱禁忌1、服药期间，饮食宜清淡，忌肥腻香燥、辛辣之品。（忌牛羊狗肉、大蒜，洋葱，生冷腥腐，海鲜，无鳞鱼，腌制食品及泡菜等）2、可适当活动，但避免过于劳累，应多加休息。3、情绪宜稳定开朗，忌抑郁或暴怒。4、保持正常睡眠，不要熬夜。5、注意保暖，不要着凉。6、服药后避风，预防外邪的侵袭，妨碍治疗进展。7、长期慢性病当坚持服药，不可间断。8、节制房事，宁心养神，性行为 7-10 天/次为宜。9、肾病患者忌盐或低盐饮食；糖尿病患者忌糖及甜食。10、长期服用西药者，不宜骤然停药，要逐渐递减。
