1、 建设项目环境保护“三同时” 执行情况 （试行） 编号 ： 项目名称： _ 建设单位（盖章）： _ 填报 日期： _年 _月 _日 河北省环境保护局 制 填 表 说 明 1、 本 表 是 省 （市） 环保局对省 （市） 级 建设 项目环评 文件 审批后 建设过程中执行 日常环境管理 要求 的重要文件，并作为 建设 项目竣工环保验收的依据， 由建设单位负责填写。 2、 项目建设期各阶 段环保措施的落实情况需由当地环保部门按期核实，经检查人员签字加盖公章后视为有效。 3、 建设单位申请建设项目竣工环境保护验收时， 请将此表连同验收申请一并上报 市 环保局 。 4、 表中填 不下或需另加说明的内容可
2、以另加附 页 补充说明。 5、 本表一式 4（ 3） 份， 建设 项目验收后 分 送 省 （市） 环保局 ，当地环保部门和建设单位存档。 一、 设计阶段环保措施落实情况 项目名称 建设单位 法人代表 联系人 联系电话 传 真 行业性质 建设项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 工程总投资（万元） 环保投资（万元） 建设地点 行政区 （市、县） 开发区 流域 （水系） 地理坐标 环评单位 环评批复文号 环评批复日期 环保设计单位 设计完成日期 环保措施落实情况 ： 环保工程设计与 环评及其 批复要求的符合性说明： 当地（设区市或扩权县市）环保部门 核 查情况： 核查人 ： 日期： （公 章 ）
3、经办人（建设单位）： 日期： 二、 施工阶段环保措施落实情况 土 建 阶 段 开工 证批准机关 及 日 期 开工日期 年 月 日 土建 施 工时间 年 月 日至 年 月 日 施工单位名称 交纳排污费情况 环保措施落实情况： 当地（设区市或扩权县市）环保部门核查情况 核查人： 日期： （公 章 ） 安 装 调 试 阶 段 设备安装调试时间 年 月 日至 年 月 日 施工单位名称 交纳排污费情况 环保 措施落实情况： 当地（设区市或扩权县市）环保部门核查情况： 核查人 ： 日期： （公 章 ） 经办人（建设单位） ： 日期 ： 三、 试生产 阶段 环保措施 试 生 产 期 当地环保部门确认试生产日
4、期 临时排污许可证领取日期 试生产日期 拟申请验收时间 交纳 排污费 情况 是否有 扰民 现象说明 环保措施落实情况 ： 监 测 情 况 废水监测结果 污染物 排放浓度 （ mg/L） 执行标准（ mg/L） 排放总量 （ t/a） 允许排放量 （ t/a） 削减 排放量 （ t/a） 排放 去向 COD 废气监测 结果 污染物 排放浓度 （ mg/m3） 执行标准（ mg/m3） 排放总量 （ t/a） 允许排放量 （ t/a） 削减 排放量 （ t/a） 排气筒 高度 （ m） SO2 噪声监测结果 当 地 环 保 局 对 项 目 的 意 见 当地（设区市或扩权县市）环保部门核查情况： 是否建议 申请验收 是 否 审核人： 日期： （公 章 ） 经办人（建设单位） ： 日期 ：
