1、 1 北京市怀柔区教育委员会文件 怀教发 2009 29 号 怀柔区教育委员会 关于实施 2009 年教职工公费医疗 管理办法的通知 各乡镇中学、中心小学、直属单位： 为了做好我区教育系统公费医疗工作，加强教职工公费医疗管理，区教委研究制定了 2009年教职工公费医疗管理办法。现印发给你们，请遵照执行，并做好以下工作： 一、各学校（单位）要根据本单位实际情况，通过教代会制定本单位公费医疗管理办法，报教委医疗办公室备案。 二、今年，大病住院由区公费医疗办统筹管理， 自 今年 1月1 日 起 执行，参照北京市基本医疗 保险的相关规定，结合实际情况进行大病住院报销管理工作。各单位务必于 7 月 10
2、 日前将 本单位今年上半年住院人员的住院资料交到教委医疗办，上报区公费医疗办办理报销手续。 7 月以后住院人员在区内住院实行定点医疗住院，住院人员持本单位证明信及本人身份证到定点医院办2 理住院手续，住院费用由定点医院记账，个人只交自费部分及按比例报销个人负担部分，结算方式由定点医院与区公费医疗办结算。因病情需要到区外医院住院就医的病人，由区内定点医院开转诊证明，转往区外区级以上医保范围之内的医院就医，出院后，将住院资料手续交到教委医疗办，然后上 报区公费医疗办办理报销手续。 三、退休人员现在区外居住，医疗就医由退休人员所在单位与退休人员联系，确定就医住院医院，就 近 选一 家 区级以上医保范
3、围之内的医院就医，报销手续同区内住院相同，并附上单位的证明信；门诊就医可在就 近 医保范围之内的社区医疗服务中心看病就医。 四、各单位年度内新增加的毕业生及其他人员，带上人事接收证明及时到区公费医疗办办理增加人员医疗注册手续，并与定点医疗机构签订就医协议， 即 可享受我区公费医疗待遇。 五、各单位将 2009 年享受公费医疗人员花名册用 A4纸打印6 份， 加 盖公章 后 交到教委医疗办，教委 与各定点医疗机构签订住院就医服务协议书。 六、医疗费门诊报销每半年一次，一年报销两次。 七、各单位医疗费报表按季度报，今年报两次，九月底报一次，费用支出包括各单位 1 至 9月份的医疗门诊 支 出、 1
4、 至 6月份的住院支出及 7至 9 月份的区外住院人员的医疗费支出；年底报第二次（于下年 1 月 10 日前上报），费用包括各单位 10 至 12月份的医疗门诊 支 出及 10 至 12 月份的区外住院人员的费用支出，年底费用支出报表累计数包括全年支出。 八、 自 8月始，每月 5日前 ， 将 本 单位区外住院人员的住院3 资料：区内定点医院转诊证明、住院诊断证明、住院 明细清单、费用项目单、收据等原始凭证 ， 交到教委医疗办初步审核，然后上报区公费医疗办复审。 九、各单位 须在 每年 1 月上半月前到区公费医疗办核实享受公费医疗人数。 十、各学校（单位）要组织教职工认真学习 2009 年教职
5、工公费医疗管理办法、怀政发 2009 16号 怀柔区人民政府关于进一步加强公费医疗管理的意见 、京怀劳社发 2009 42号关于进一步加强公费医疗管理的意见等相关文件。提高教职工对公费医疗管理工作的认识。结合实际，制定本校（单位）的公费医疗管理办法，并认真落实。 十一、要认真执行公费医疗有关政 策、规定，在保障教职工基本医疗前提下，合理使用医疗经费，节约开支，减少浪费。 附件： 2009 年教职工公费医疗管理办法 二九年七月 八 日 主题词： 教育 公费医疗 通知 北京市怀柔区教育委员会办公室 2009 年 7 月 8 日印 4 附件： 怀柔区教育委员会 2009 年教职工公费医疗管理办法 为
6、进一步贯彻落实怀政发 2009 16 号关于进一步加强公费医疗管理的意见、京怀劳社发 2009 42号关于进一步加强公费医疗管理的意见实施细则的通知等文件精神， 加强 教职工公费医疗管理，保障教职工基本医疗， 特制定本办法。 一、适用范围 本办法适用于怀柔区教委所属单位享受公费医疗人员及合同制工人。 二、组织机构 1教委成立由教委主任闫充印任组长，教委主管督学工作的 副主任 王恩成任副组长，教育工会副主席于建华及医疗工作专职人员杜振国为成员的教职工公费医疗工作领导小组，统一领导教育系统公费医疗工作。下设公费医疗办公室（教育工会），教育工会副主席于建华为公费医疗办公室主任，公费医疗专职人员杜振国
7、为副主任 。 2各学校（单位） 须 成立由校长（主任）任组长，党支部、工会、财务、医务人 员为成员的教职工公费医疗工作领导小组，负责领导本校教职工公费医疗工作，领导小组每年至少研究公费医疗工作 两次 ， 及时研究解决 发现问题。 三、公费医疗指标经费的使用 按区公费医疗办核实的享受公费医疗人员（含合同制工人），由区财政局将全年医疗费指标按在职人员年 900 元 、 退休人员5 1200 元全部拨付给各单位（各单位由本单位财政金财网写用款申请 ， 将医疗指标经费拨到本单位零余额帐户上）。各单位的公费医疗指标经费统一使用，用于解决本单位教职工门诊医疗费，不得平均发放。 四 、 基层单位门诊医疗费的
8、管理要求 各单位要依据区关于进 一步加强公费医疗管理办法的意见规定 ， 研究制定本单位的门诊公费医疗报销办法 ， 报教委医疗办备案。医疗指标经费用于解决本单位教职工门诊医疗费，不得平均发放；年度内没有医疗费支出或支出较少的教职工不得再奖励，按各单位的管理办法报销；对患有慢性病 、 医药费支出较多 、 确实给家庭生活造成困难 的教职工 ， 应 重点解决，医疗费报销比例 应 略高于其他教职工；退休人员医疗费报销比例 应 高于在职人员。医疗费报销每半年报销一次，报销比例由各单位视门诊医疗费发生额和资金情况确定，各单位 应 多渠道筹集资金解决门诊医疗费。 五、定点医院的管理 1.今年，大病住院由区公费
9、医疗办统筹管理，各单位教职工看病住院， 应 在区内定点医院住院就医；区外就医 须 由区内定点医院开转诊证明，转区级以上医保范围之内医院就医，住院押金由 个人垫付。 7月后实行定点医院住院，住院费用由医院记账，个人只交自费部分及按比例报销个人负担部分。 2.就医人员必须严格遵守北京市基本医疗保险相关规定，认真执行市、区有关规定，严格大型设备检查审批制度。做 CT、核磁共振等大型设备检查项目，需经医院会诊确定（急诊例外）。 3.区内定点医院：区第一医院、 区 第二医院、区中医院、区6 妇幼保健医院、区安佳医院（ 怀北精神病医院）。 4.特殊情况就医：节假日休息、因公出差 到外地需就医时 ，应 到当
10、地医保范围内医院（急诊例外）。 5.起付标准、报销比例和封顶标准及超过封顶标准的医疗费报销 :1 个自然年度内第 1次住院起付标准为 1300 元，第 2 次及以后 650 元。以上部分，在职人员 由 区公费医疗办报销 90%，个人负担 10%；退休人员 由 区公费医疗办报销 95%，个人负担 5%。按此比例报销至封顶标准 10 万元。超过封顶标准的医疗费，大额医疗专项资金报销比例为在职人员报销 95%，个人负担 5%；退休人员报销 97%，个人负担 3%。 6.一般疾病 90天为一个住院结算周期，超过 90天的视为再次住院，收取第二次起付标准 650元。对符合出院条件，而患者或家属不愿出院的
11、，自住院医师开出出院通知单三日以后的医疗费用，完全由患者自负，公费医疗不予报销。 7.确因病情需要常年住院的精神病、恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植术后服抗排异药、因公负伤的患者，其发生的医疗费用结算周期为一个自然年度。 8.定点医疗机构为出院患者填写年度住院医疗证明，患者应妥善保存，作为第二次及以后住院结算证明。跨年度住院但未超过 90 天的视为上一年度结算周期，超过部分视为下一年度第一次 住院。 六、列入公费医疗报销范围的项目 （一）在指定医疗机构就诊符合基本医疗“三大目录”的医疗费。 （二）因急症不能到指定医疗机构就诊，在就近医疗机构（医7 保范围）就诊的医疗费（限急诊本次）。报销医疗费时
12、需附急诊诊断证明和药品处方等原始就医凭证。 （三）符合计划生育规定的住院生产的医疗费。报销不设起付标准，根据报销范围，按在职住院比例报销，住院生产期间的婴儿一切费用自 付 。产前检查费用的报销标准参照生育保险规定， 即 超 过 1400 元按 1400 元报销，低于 1400 元按实际医疗费用结算，个人不负担。 （四）精神分裂症、 计划生育手术的门诊、住院医疗费用不设起付标准，凭有关单位的有效证明材料，按住院比例报销。 （五）因公负伤致残人员的门诊、住院医疗费不设起付标准，符合相关规定 者 全额报销。因公负伤致残人员报销范围，可参照工伤保险 之 药品、诊疗和服务设施目录的有关规定执行。 （六）
13、可以报销药费的药品（药品目录）： 1.西药、中成药、中药饮片的具体药品报销目录，参见北京市基本医疗保险药品目录（试行版）。 2.药品目录中标有“需由个人部分负担”的药品，个人先负担 10%的药品费用， 90%列入公费医疗报销范围；标有“无自负”的药品 100%列入报销范围；标有“全自负”的药品 100%由患者个人负担。 3.标有“ 适 ”字 样 的药品， 非 适应症却使用了 该 药品，不予 报销。 （七）可以报销的医疗服务设施费用： 1.住院时的普通病房：未经过整体改造的病床报销标准为每床日 16元；经过整体改造的病床报销标准为每日床 24 元（传染病人或精神病人床位费每日加 2元）。如实际收
14、费低于上述标准，8 按实际收费纳入报销范围。 2.急诊观察室、抢救病房、血 液病房的床位费 ， 具体标准按北京市物价局批准的收费标准。 3.骨髓移植、血液病化疗因需住入层流病房的费用。 4.符合北京市物价局、卫生局（京价 医 字 2003 121号）文件精神，定点医疗机构床位费收费标准及公费医疗支付床位费类别： 序号 病房类别 病房基本设施 计量 单位 收费 标准（元） 内容说明 公费医疗 支付类别 1 普通病房床位费（精神病、传染病医院每床日加收2 元） 分体空调及病房 一般设备 床日 18 甲类 卫生间及病房 一般设施 床日 20 甲类 卫生间、分体空调 及病 房一般设施 床日 22 甲类
15、 卫生间、中心空调 及病房一般设施 床日 24 甲类 2 干部病房床位费 单人间：空调、卫 生间、沙发、桌子 及一般病房设施 床日 100 乙类。普通参保人 员要求入住干部病 房的，按 24 元 /床 日纳入医疗保险基 金支付范围。 双人间：空调、卫 生间、沙发、桌子 及一般病房设施 床日 80 3 抢救病房床位费 配备各种抢救设 备、空调、病室内 床单位使用面积 12 平方米以上 床日 50 甲类 4 监护病房床位费 病房内需配备中心 监护台、床旁监护 仪、空调、相对独 立封闭管理，符合 监护病房管理标准 床日 50 新建改造病房楼，增设管道式集中空气净化装置，符合规定净化标准，按相应收费标
16、准每床日加收30 元。 乙类。最高按 50 元 纳入医疗保险基金支付范围。实际收费低于 50 元的，按实际收费纳入。 9 （八）可以报销的诊疗项目： 1.因病情需要，经定点医院出具证明安装的人体器官费用，纳入报销范围的最高费用标准如下： 心脏起搏器 单腔每套 16800 元 双腔每套 21600 元 临时每套 7200 元 心脏瓣膜 生物膜每套 8400 元 机械膜每 套 9600 元 人工晶体 每只 810 元 人工关节 髋关节每套 5400 元 膝关节每套 6000 元 股骨头每套 3960元 其他按装在体内的人工器官最高支付 21600 元 实际收费低于上述标准的，按实际计算。 2.纳入
17、报销范围的器官移植、组织移植项目为：肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植及其他危 及 生命安全必须进行的器官移植。但其中的器官源、组织源及其相关费用（指组织源、器官源的取材费、运输费、供受双方的配型费用及其他与供体有关的费用）不予报销 。 3.200 元以上的单项检查、治疗费用，个人先负担费用的 8%，其余部分纳入公费医疗报销范围。 4.列入“大型医用设备部分报销范围”的设备：立体定向放射治疗装置 指：伽玛刀（ y 刀） ， （在天坛医院使用咖玛刀治疗颅内深部、小的实质性病变 ,包括颅内动静脉畸形 。 ） 医疗费用的 60%纳入基本医疗报销范围 。 5.在检查、治疗项目中单项费用超过 500元
18、（含 500元）的医疗材料，个人负担 30%，其余 70%再纳入公费医疗报销范围。 6.小儿麻痹后遗症矫治手术费纳入公费医疗报销范围。 （九）护理费报销标准 按病人病情分为一级护理、二级护理、三级护理。一级护理报销护理费 7元；二级护理报销护理费 5 元；三级护理报销护理10 费 3 元。 七 、公费医疗不予报销的项目 （一）就医中使用各种基本医疗保险药品目录外的药品，异型包装药品，旅游（议价）药品。 （二）在非本单位选定的定点医疗机构就医（急诊例外）。 （三）挂号费、特护费（不含因病情需要，按本市医疗收费标准规定的一、二级护理费）、陪（住）费、出诊费、伙食费、特别营养费、催乳用药费、婴儿用药
19、、保温箱费、卫生费、文娱费、赔偿费、记帐单费、病历费、医疗手册费、担架费、押瓶费、门诊煎药费（含药引子费）、取暖费、空调费、电炉费、电话费、病房内电视 费、电冰箱费等。 （四）就医路费、急救车费、会诊费（因病情需要，有医院提出的院际会诊，并按本市收费标准收取的会诊费除外）、会诊交通费。 （五）医疗咨询费，医疗保险费（指医疗期间加收的保险费）、优质优价费（指医院开设的特诊）、气功费。 （六）各种体格检查费。预防服药、接种、不育症的检查、治疗费。 （七）各种整容、矫形、生理缺陷、健美的手术、治疗处置、药品等费用以及使用矫形、健美器具的一切费用。 （八）各类会议的医药费。 （九）各种磁疗用品费。 （十）因吸毒、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故等造成 伤残所发生的一切费用。 （十一）在国外或港、澳、台地区发生的医药费用。
