1、 建设项目竣工环境保护验收申请登记卡 编号： 项目名称 建设单位 （盖章） 法人代表 联系人及联系电话 通讯地址 邮政编码 建设地点 建设性质 新建 改扩建 技术改造 画 总投资（万元） 环保投资（万元） 投资比例 % 环评登记表审批部门、文号及时间 建设项目开工日期、试运行日期 工程占地 平方米 使用面积 平方米 审批登记部门 主要意见及标准要求： 项目实施内容及规模（包括主要设施规格、数量、产量或经营能力，原辅材料名称、用量水、电、煤、油等及项目与原登记表变化情况）： 污染防治措施的落实情况： 废水 排放 情况 用水量 （吨 /日） 废气 排放 情况 处理 设施 废水排放量 （吨 /日）
2、高度及 去向 废水排放去向 噪声排放情况 产生噪声设备 及个数 固体废 弃物排 放情况 产生量 （吨 /年） 周围噪声 敏感点及个数 去向 建设单位其他环境问题说明： 环境监察意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 负责验收环保行政主管部门审批意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 注：此表除负责验收环保行政主管部门登记意见栏外由建设单位填写，并在表格右上角加盖公章。建设项目工程竣工环境保护三同时验收登记表 填表单位（盖章）： 填表人（签字）： 项目经办人（签字）： 建 设 项 目 项 目 名 称 建 设 地 点 行 业 类 别 建设项目开工日期 建 设 性 质 新建 改扩建
3、技术改造 设 计 生 产 能 力 实 际 生 产 能 力 投入试运行日期 投资总概算（万元） 环保投资总概算 (万元 ) 所占比例（ %） 环 评 审 批 部 门 批 准 文 号 批 准 时 间 初步设计审批部门 批 准 文 号 批 准 时 间 环保验收审批部门 批 准 文 号 批 准 时 间 环保设施设计单位 环保设施施工单位 环保设施监测单位 实际总投资（万元） 实际环保 投资 (万元 ) 所占比例（ %） 废 水 治 理（万元） 废气治理 (万元 ) 噪声治理（万元） 固废治理（万元） 绿化及生产 (万元 ) 其它 (万元 ) 新增废水处理设施能力 t/d 新增废气处理设施能力 年平均工
4、作时 建设单位 邮政编码 联系电话 环评单位 污染物排放达标与总量控制（工业建设项目详填） 污染物 原 有 排放量 本期工程 实际排放 浓 度 本期工程 允许排放 浓 度 本期工程 产生量 本期工程 自 身 削减量 本期工程 实 际 排放量 本期工程 核 定 排放量 本期工程 “以新带老” 削减量 全厂实际 排放总量 全厂核定 排放总量 区域平衡 替 代 削减量 排 放 增减量 废 水 化学需氧量 石 油 类 5 -5 5 废 气 二氧化硫 烟 尘 工业粉尘 氮氧化物 工业固体废物 与项目有关的其它特征污染物 注： 1、排放增减量：（ +）表示增加，（ -）表示减少； 2、（ 12） =（ 6
5、） -（ 8） -（ 11），（ 9） =（ 4） -（ 5） -（ 8） -（ 11） +（ 1）； 3、计量单位：废水排放量 万吨 /年；废气排放量 万标立方米 /年；工业固体废物排放量 万吨 /年；水污染物排放浓度 毫克 /升；大气污染物排放浓度 毫克 /立方米；水污染物排放量 吨 /年；大气污染物排 放量 吨 /年。关于建设项目竣工环境保护三同时验收登记表填写说明 建设项目环境保护“三同时”竣工验收登记表 是在建设项目环境保护设施竣工验收时，由监测单位、调查单位或建设单位填写，作为环境管理的台帐和信息统计的基础表格。编号、审批经办人由环保审批部门填写。 建设项目名称 使用此项目立项时的
6、名称，若名称多于 30个字，则酌情缩写成 30字以内（两个英文字母可看成是一个汉字）。 建设地点 必须填写到建设项目所在的县级地名（便于代码识别），若是在一个地区内多个县建设的项目，则 填写到地区名，同理，若是在一个省内多个地区建设的项目，则填写省名，不再设立多地区选择项。 建设单位 使用建设单位注册时的名称，若名称多于 25个字，则酌情缩写成 25个字以内。 行业类别 按原国家环保局监督管理司关于行业类别的规定。 项目性质 可在所选项中划钩表示。 控制区 指淮河 (分为干流、支流 )、海河、辽河、太湖、巢湖、滇池、酸雨和二氧化硫控制区 。 初步设计审批部门、环保设施施工单位、环保设施设计单位
7、、环保验收监测部门或调查单位、环保验收审批部门 均使用注册时 名称，若名称多于 25个字，则酌情缩写成 25个字以内。 投资总概算 采用可研审批或初步设计审批中的工程总投资。 设计生产能力 指原设计的生产能力，或建设规模。 实际生产能力 指验收时，达到的实际生产能力。 新增废水处理能力 是指建设项目新增的废水处理设施处理能力。 新增废气处理能力 是指建设项目新增的废气处理设施处理能力。 原有排放量 是对改扩建、技术改造项目而言，指项目改扩建、技术改造之前的污染物排放量。 新建部分产生量 指新产生的污染源 强量。 新建部分处理削减量 是对新产生量而言，经处理后，污染物削减的量。 以新带老削减量 是对原有排放量而言，经“以新带老”上处理设施后，污染物减少的量。 排放增减量 是指新建部分产生量以新代老削减量新建部分处理削减量。 排放总量 是指原有排放量以新代老削减量 +新建部分产生量新建部分处理削减量。 区域削减量 若排放削减量为正值，即排放量增加，为保证区域污染物总量不增加，应从区域削减的量。
