1、,通过PDCA循环做好临床合理用血管理工作,2017年8月18日,仇永贵,南通大学附属医院,一.P当前临床用血管理工作中存在的问题二.P制定临床用血管理制度与岗位职责三.D执行临床用血管理制度与履行职责四.C严格检查与考核五.A持续改进见成效,输血管理委员会（临床用血管理委员会）（临床用血管理工作组）医务处 输血科 临床科室,一、目前临床用血管理存在的问题：职责不清,一、目前临床用血管理存在的问题：衔接不顺,临床用血管理部门,临床科室,输血科定位,临床用血管理制度不完善日常管理工作未落到实处临床用血管理委员会只成立在文件上对合理用血的指导监督作用基本上流于形式合理用血知识培训形式单一临床医务人
2、员的用血知识更新不足,工作不实,我院的管理思路医务处是全院临床用血管理的主要职能部门和协调部门临床用血工作必须规范化、制度化、合理化方便临床、服务临床是我院临床用血管理的理念,二、制定临床用血管理制度与岗位职责,医院临床用血管理委员会医务处输血科和工作人员临床科室和医务人员其他部门相关制度见执行部分,制度与职责主要依据等级医院评审标准医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号）自2012年8月1日起施行,医院临床用血管理委员会职责,认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，审定临床用血管理的规章制度、实施细则并监督实施。制定医务人员临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血、
3、无偿献血知识教育与培训计划，并交医务处落实。制定公众临床合理用血、无偿献血知识宣传计划，并交医务处牵头落实。评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程。定期监测分析评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作和指导，以推进临床合理用血。审议临床医师用血权限争议事件。,医院临床用血管理委员会职责,7.针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估。8.调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出处理、干预和改进措施。9.指导、推动和推广血液保护及输血新技术。10.审定全院输血管理工作的总结报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。11.每季度召开一次会议，接受医院质量与安全管理委员会领导并定期汇
4、报工作，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划提供决策支持。12.承担医院质量与安全管理委员会交办的有关临床用血的其他任务。,医务处职责,组织拟定医院临床输血管理相关制度和实施细则，如临床用血申请分级管理制度、输血治疗知情同意制度、医师临床用血处方权认定和管理制度、个人用血权限及公示制度等。组织进行医务人员的医院输血相关法律、法规、规章制度的培训。组织进行输血严重危害(sH0T)相关规定、知识的培训。牵头进行公众的临床合理用血、无偿献血知识的宣传活动。确认临床用血计划和储备计划。做好临床医师用血权限的确认、限制与取消工作，向医院临床用血管理委员会提交医师用血权限争议事件并执行其审议决定。,医务
5、处职责,7.履行用血申请审批与急救用血申请事后补审批职责。8.按照卫生厅的规定，协调医院之间血液的调剂，以备应急用血或者避免血液浪费。9.依法协调医院应急用血时的临时采集血液工作，并在10日内上报卫生局。10.指导输血科对临床用血情况的考核。11.每季度对用血情况和执行制度情况进行督导检查与评价，如输血申请审核登记和用血报批登记、血液发放核对工作、输血过程的血液管理、输血治疗病程记录质量、血液贮存质量监测与信息反馈、输血严重危害规定、输血相容性检实验室的管理、紧急抢救配合性输血管理等方面进行，对存在问题与缺陷进行追踪、每季度进行总结与案例分析、考核、公示、改进并进行成效评价。12.执行医院临床
6、用血管理委员会交办的其他任务。,输血科和工作人员职责,建立临床用血质量管理体系，指导、推动临床合理用血。建立并完善科室工作制度、岗位职责、技术规范、操作规程、科室质量管理体系等，工作人员经常学习并知晓，工作职责明确。成立由科主任与具备资质的质量控制人员组成输血科质量与安全管理小组，定期开会，负责医疗质量和安全管理。运用质量管理工具开展质量与安全管理，持续改进质量与安全管理，确保建立的输血质量管理体系有效运行。制定明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。,输血科和工作人员职责,6.负责制订医院临床用血计划和临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议，有血液库存量的管理要求，具备为临床提供2
7、4小时供血服务的能力，满足临床工作需要。根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血，建立特殊用血应急制度，确保急诊抢救用血。 7.完善与更新工作人员知识结构，安排参加输血相关理论和实践技能的培训和考核，使之具备输血、检验、医疗、护理等专业知识。建立输血医师培养计划，指导临床合理用血，积极参与特殊、疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，为临床合理用血提供咨询。8.开展临床用血事件及输血不良反应的调查并向医院用血管理委员会报告。9.主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，持续改进输血管理工作。,输血科和工作人员职责,负责血液预订、入库、贮存和发放工作。按照规定的流程核对检查从输血科发出的血液
8、，做到准确无误。与临床科室领血者共同按规定或流程执行核对血液。科室对该工作落实情况要进行检查，对存在问题及时整改。认真执行血液贮存质量监测与信息反馈制度，对血袋按规定保存、销毁，有记录。科室要检查落实情况，对存在问题及时整改，并利用输血管理信息系统管理。利用输血管理信息管理系统完善功能，包括全部输血人员信息、输血管理全过程(包括血液预订、医生申请及不良反应上报等)、依据患者信息或血液信息追踪临床用血管理的规范性和输血不良反应、质量与安全管理、区域内医院间的输血信息互联共享等。规范采集血标本，并进行受血者是否相符的核对。,输血科和工作人员职责,13.知晓应急用血预案，科室对工作人员落实应急工作情
9、况进行检查，有持续改进措施。14.做好控制输血严重危害(sH0T)的方案与实施情况记录。15.制定并执行输血相容性检实验室的管理制度，并进行自查，对存在问题及时整改。16.做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。17.制定执行紧急抢救配合性输血管理制度，按照管理流程进行紧急抢救非同型血液输注18.每月对临床用血情况和执行制度情况进行督导检查与评价，如输血申请审核登记和用血报批登记、血液发放核对工作、输血过程的血液管理、输血治疗病程记录质量等方面进行检查，分析用血趋势，对存在问题与缺陷进行追踪、总结和案例分析、考核、公示、改进并进行成效评价。,临床科室和医务人员职责
10、,积极参加输血相关法律、法规、规章制度、输血严重危害(sH0T)等知识培训，知晓紧急抢救配合性输血管理制度，学习临床合理用血知识，做到输血相关制度、知识知晓率100。输血前向具备完全民事行为能力的患者或无、限制民事行为能力患者的监护人或其委托代理人告知输血的目的和风险、使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法（异体输血、术前贮血或术野血回输等）、患者同意输血的次数，在取得其知情选择同意后并签署输血治疗知情同意书，并记录在病历中，做到输血治疗知情同意书签署率100。遇到抢救生命垂危患者需紧急输血又不能取得患者及近亲属意见情形时，由主治及以上医师确认并经科主任同意，由医院授权的医务
11、处负责人、总值班履行行政工作期间与值班期间的签字批准后输血。,临床科室和医务人员职责,4.根据患者体征（心肺功能、失血量、血压、心率、呼吸率等）和实验室指标（血氧饱和度、血红蛋白浓度、红细胞压积、血小板计数、凝血指标等）进行综合评估，严格掌握输血适应证相关规定，制订输血治疗方案，做到安全、有效、科学用血，成分输血率达标，并做好输血后疗效评价工作，并在病历中记载输血原因、输血方式（异体血、术前自体贮血、术中自体血回输）、成分血液血型、类型、剂量、输血时间等内容。5.认真执行医院临床用血申请审批规定，做好临床用血申请工作。6.掌握围手术期血液保护、自身输血等相关技术，减少异体输血，使得医院和科室异
12、体输血量增长率低于住院患者(或手术台数)增长率。,临床科室和医务人员职责,积极开展自体输血工作，掌握不同自体输血方式的适应征评估、并发症排除、不良报应处理和各种方式操作流程，力争自体输血率达到25%或35%以上。能根据患者的年龄、病情和血液的供应情况及其质量进行综合评估，选择最适合的自体输血方式，动员患者开展自体输血，并与患者签订输血知情同意书，注明自体输血方式，告知患者自体输血风险，如并发症及技术局限性，并记录在病历中。同时科室要做好自体输血的信息报告，要在次月20日前将本科室开展的自体输血的患者姓名、住院号、病区床号、血型、自体输血方式、申请医师、审核医师、血量、用血前评估及用血后效果等信
13、息报输血科。按照输血器和辅助设备(如血液复温)的操作规范与流程进行输血，输血前由两名医务人员在患者的床旁准确核对受血者和血液信息，在血液输注过程中不得添加任何药物，要监护输血过程，及时发现输血不良反应和及时处理，从发血到输血结束最长时限不超过2小时。科室要对此要进行检查，对存在问题要及时整改和考核。,临床科室和医务人员职责,9.规范、完整、详细记录输血治疗情况，应记录输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应，不同输血方式的选择及输注效果评价。手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。10.认真落实整改措施有成效
14、，输血治疗病程记录1 00符合规范要求。持续改进用血审核管理有成效，输血申请单审核率为1 00，大量用血报批审核率1 00。11.医务人员按照输血制度和流程进行输血，科室对医务人员规范输血情况进行检查，对存在问题及时整改。12.医务人员对一次性输血耗材进行无害化处理并有记录。,临床科室和医务人员职责,落实控制输血严重危害(sH0T)的方案，对输血传染性疾病的要履行上报制度。医务人员按照制度与流程执行紧急抢救配合性输血。,临床科室和医务人员职责,15.科室按照输血管理制度的要求开展输血管理工作，每月进行医务人员用血情况和制度执行情况的检查评价，如输血规定与知识培训、输血前检测、输血治疗知情同意、
15、紧急输血、输血适应证、自体输血、输血申请审核登记和用血报批登记、血液领取核对、输血过程、输血治疗病程记录、一次性输血耗材处理、输血严重危害、医师合理用血情况，定期提出总结分析和案例分析报告，对存在问题有整改措施并及时整改到位，与个人业绩考核挂钩，可向医务处提出限制与取消其用血权限资格的建议。,其他部门职责,宣传科应与输血科一道进行对公众的临床合理用血、无偿献血知识的宣传。人事教育科对新上岗医务人员应进行临床用血相关知识的岗前培训及考核，要加强输血科人才队伍建设和输血医师培养。后勤保障部门应满足输血科的服务设施与仪器设备要求，保障应急用血措施得力。信息科按照标准进行输血管理信息系统建设。预防保健
16、科应建立输血传染性疾病的管理措施和上报制度并检查考核。行政总值班负责紧急输血的审批并于次日与医务处进行交接。,临床科室合理用血管理记录本的使用 输血治疗病程记录的知识库模板的启用 输血治疗知情同意书的修订 临床用血处方权的管理 临床用血申请审批规定,三、执行临床用血管理制度与履行职责,临床科室合理用血管理记录本的使用,临床科室合理用血管理记录本的使用,临床科室合理用血管理记录本的使用,临床科室合理用血管理记录本的使用,临床科室合理用血管理记录本,方便临床有条不紊地开展临床用血科室自我管理工作有利于科室及时发现日常输血过程存在不足和隐患通过案例分析，对存在问题及时整改到位医务处每季度对记录本的执
17、行情况进行检查考核,临床科室合理用血管理记录本的使用,关于应用知识库模板记录输血治疗病程记录的通知医务处通知201333号各临床科室： 根据卫生部的医疗机构临床用血管理办法和三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）相关规定，医务人员应真实、完整、规范记录输血治疗情况的病程记录。为此医务处组织专家在医院电子病历系统中设计了输血治疗病程记录的知识库模板，内容包括输血原因、输注成分、数量、供血者血型、输血方式、输注过程，输血不良反应类型、输血不良反应处理、输注效果、输血无效处理等。同时信息科在医院办公平台部门通知上发布了输血治疗病程记录书写步骤，医务人员可进行演示。请医务人员应用相关知识库模板进
18、行编辑，完成输血治疗病程记录。请各科室认真组织学习并遵照执行，医务处、输血科按照相关规定进行检查与考核。 医 务 处2013年3月25日,输血治疗病程记录的知识库模板的启用,输血原因,输注成分、数量,供血者血型,输血方式,输注过程,输血不良反应类型、处理,输注效果,输注无效处理,输血治疗病程记录,输血治疗病程记录的知识库模板的启用,通过输血病程记录内容的规范化、模板化、信息化处理：减少医师书写病程记录的时间提高临床医师工作效率提高输血病程记录的完整性,输血治疗病程记录的知识库模板的启用,关于执行输血治疗知情同意书（2012年版）的通知医务处通知（2012）75 号 根据卫生部的2012年8月1
19、日施行的医疗机构临床用血管理办法和三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）相关规定，我院对原根据2000年10月1日起实施的临床输血技术规范制定的输血治疗知情同意书进行了修订，并经院行政办公会同意，现将修订变化情况及要求通知如下，并请遵照执行。 1、对原有的输血史、孕产史、输血前检查的填写因在输血申请单上已体现，故在2012年版的输血治疗知情同意书上删除。 2、增加了医务人员向公众进行临床合理用血、无偿献血的知识宣传要求。 3、增加了医务人员告知各种输血方法利弊的义务和体现了患者对输血方式选择的意思表示。 4、医务人员对住院期间多次输血的同一患者可以只书面告知一次。若患者要求每次输血前均要
20、医务人员告知的，医务人员应尊重患者要求被重复告知的权利，应当进行再次的输血书面告知。 5、对抢救生命垂危患者需紧急输血又不能取得患者及近亲属意见情形时，由主治及以上医师确认并经科主任同意，由医院授权的医务处负责人、总值班履行行政工作期间与值班期间的签字批准后输血。 6、输血治疗知情同意书（2012年版）自2012年11月1日起正式执行。 医务处二一二年十月十六日,输血治疗知情同意书修订,2012年版输血治疗同意书,若本次住院期间再需要输血，我同意医生所建议的适合我病情的输血方式，不要求医生再对我进行输血治疗的书面告知。若我需要医生对我可能的再次输血治疗要书面告知的，我会向医生讲的，否则我会拒绝
21、输血的。,2012年版输血治疗同意书,推动自体输血工作,推动自体输血工作,围手术期自体输血操作流程一、评估自体输血适应证，签订输血治疗知情同意书： 对于择期手术备血患者，在签订输血治疗知情同意书时，应进行自体输血适应证评估， 二、自体输血方案医嘱：自体输血医嘱：术中自体血回输 所采集血液在手术室室温下保存。如存放时间预计超过6小时，则应放置在4血库冰箱保存。 三、自体输血治疗病程记录： 输血治疗病程记录参照异体输血方式，内容包括输血原因、自体输血方式、采血时间和血量、回输时间和血量、输血效果以及不良反应处理等。也应记录自体血液的报废，内容包括报废时间、原因及血量。,推动自体输血工作,推动自体输
22、血工作,手术通知单增加内容,推动自体输血工作,输血治疗知情同意书增加自体输血评估,自体输血方面三级医院评审标准：,要达到B档次，自体输血率必须到达25%,要达到A档次，自体输血率必须到达35%,省卫计委直属单位综合目标管理指标：25%,推动自体输血工作,临床用血处方权的管理,医务处作为医师临床用血处方权认定和管理的职能部门对全院具有主治及以上职称的医师培训考试对考试合格者授予方可申请医师临床用血处方权资格通过电子病历系统进行用血医嘱权限设定只有临床用血处方权的医师方可开具用血医嘱，没有临床用血处方权的医师不能开具用血医嘱。规范临床用血处方权的管理，方便临床医师实际操作,临床用血处方权的管理,临
23、床用血处方权的管理,临床用血申请审批规定,临床用血申请审批规定,同一患者一天申请备血量少于800毫升,由具有临床用血处方权的主治医师及以上职称的医师提出申请,由具有临床用血处方权的上级医师核准签发,临床用血申请审批规定,同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的,由具有临床用血处方权的主治医师及以上职称的医师提出申请,由具有临床用血处方权的上级医师核准签发,需具有临床用血处方权的科主任核准签发,同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的,由具有临床用血处方权的主治医师及以上职称的医师提出申请,由具有临床用血处方权的上级医师核准签发,需具有临床用血处方权的科主任核准签发后,医务处或总
24、值班批准方可备血,临床用血申请审批规定,临床用血申请审批规定,急救用血审批程序： 医院实行急救用血申请简化程序和事后补办手续。 为了抢救生命，急救用血申请时可以不需要上级医师、科主任、医务处或总值班的签字。 急救用血后24小时内履行补办报批手续，如上级医师审核、科主任核准、医务处或总值班审批等。,四、严格检查与考核,医务处输血科临床科室,医务处每季度、输血科每月对用血情况和执行制度情况进行督导检查：输血申请审核登记和用血报批登记血液发放核对工作输血过程的血液管理输血治疗病程记录质量血液贮存质量监测与信息反馈输血严重危害规定输血相容性检实验室的管理紧急抢救配合性输血管理等方面 对存在问题与缺陷进
25、行追踪、每季度进行总结与案例分析、考核、公示、改进并进行成效评价。,督导检查内容,督导检查内容,临床科室每月进行医务人员用血情况和制度执行情况的检查评价：输血规定与知识培训 输血前检测输血治疗知情同意 紧急输血输血适应证 自体输血输血申请审核登记和用血报批登记 血液领取核对输血过程 输血治疗病程记录一次性输血耗材处理、输血严重危害 医师合理用血情况 定期提出总结分析和案例分析报告，对存在问题有整改措施并及时整改到位，与个人业绩考核挂钩，可向医务处提出限制与取消其用血权限资格的建议。,临床科室、输血科、医务部临床用血病历检查情况,临床用血制度管理考核情况,手术量增加用血量未增长输血不良反应发生率下降用血更加安全,五、持续改进见成效,医务处作为医院管理的职能部门，做好临床合理用血管理的PDCA循环，确保合理用血与用血安全！,谢谢聆听!,不对之处请批评指正!仅作本次交流用，谢绝传播!手机与微信号:13862910976E-mail:,
