剧毒化学品储存使用单位备案申请表.DOC

剧毒化学品储存使用单位备案申请表单位名称（章）: 年 月 日 注册地址储存使用地址法定代表人 联系电话 传 真主要负责人 联系电话 邮 编企业类型 注册资金（万元） 品 名 年使用量 最大存储量 备注使用剧毒化学品品种姓 名 安全管理培训证书号码 危险化学品培训证书号码安全 从业人员受理时间 受理人备案有效期 年 月 日 至 年 月 日备案编号 成高安监危剧字第201 号区（市）县安全生产监督管理部门意见：初审人员： 负责人：（盖章）年 月 日