1、补办药品经营许可证 （零售）申报资料申报单位： 南岸区 XXX 药店申报时间： 201X 年 X 月 X 日补办资料填报说明1、资料标准：申报材料用A4纸打印，按照申报材料目录顺序装订成册。2、在重庆市食品药品监督管理局任一指定媒体“重庆日报、重庆晨报、重庆晚报、重庆商报、重庆时报”上登载遗失声明。登载遗失声明之日起满1个月后向分局申请补办。补办申报资料目录1、药品经营许可证（零售）补办申请书2、药品经营许可证（零售）补办审批表 3、申请人身份证复印件。申请人不是法定代表人本人的，应当提交企业授权委托书。4、药品经营许可证（零售）正、副本复印件5、企业 营业执照复印件6、企业在报刊上登载的遗失
2、声明材料7、申报资料真实性自我保证声明药品经营许可证 （零售）补办申请书重庆市食品药品监督管理局南岸区分局：根据国务院 药品管理法以及国家食品药品监督管理局 药品管理法实施条例、 药品经营许可证管理办法的规定，我单位药品经营许可证 （零售）不慎遗失，特申请补发药品经营许可证 （零售） ，请审查批准。企业名称：南岸区 XXX 药店法定代表人（签字）：林 XX201X 年 X 月 X 日药品经营许可证（零售）补办审批表企业名称 南岸区 XXX 药店 许可证号 渝 CXXXXXXX注册地址重庆市南岸区江溪路XXX 号经营方式 单体药店仓库地址 无 法人代表 林 XX企业负责人 张 XX 质量负责人
3、张 XX经营范围 化学药制剂、抗生素、中成药、中药材药品经营许可证有效期至: 20XX 年 X 月 X 日 电话 138XXXXXXXX遗失原因和登报声明时间:因保管不善，我店药品经营许可证正副本遗失，于 20XX.X.X 日登报公告遗失，特此申请补发。20XX 年 X 月 X 日(盖章)办理人员意见:年 月 日科长意见:年 月 日申 报 资 料 真 实 性自 我 保 证 申 明本单位根据 药品管理法和 药品管理法实施条例、 药品经营许可证管理办法的规定，特申请药品经营许可证 （零售）补办，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效，并承担相关法律责任。法定代表人 林 XX 20XX 年 X 月 X 日
