西 安 市 排 放 污 染 物 许 可 证申 请 表申 请 单 位 填 表 时 间 西安市环境保护局制说 明1本表由排污单位在向环保部门申请排污许可证或临时排污许可证时填报，并作为环保部门发放排污许可证或临时排污许可证的依据。2申请单位应如实填写本表各项内容，同时提交以下资料：申请单 位正式有效的申请书；污染物排放许可核定报告；具有相 应资质的省、市、区 县环境监测机构提供的近两年监测报告；建设项 目环境保护竣工验收报告；突发环 境事件应急预案（有污染隐患的单位提供）。3申请单位在完成申请表的填写后，封面加盖公章一式 3份报所在地环境保护行政主管部门进行初审或核发。排污单位所在地环境保护行政主管部门是指颁发排污许可证的下一级环境保护行政主管部门。4表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。排放污染物许可证申请表单位名称单位地址法人姓名 邮政编码环保机构名称及负责人联系电话及传真生产天数（天年） 污染物排放去向行业主管部门 单位类型单位产品、产量、用水量、原 辅材料能源消耗量：主要生产工艺及污染物产出流程图：污染物名称实际排放浓度国家（地方）标准值年排放总量实际值（吨/年）年排放总量标准值（吨/年）污染物治理工艺简介：排污单位所在地环境保护行政主管部门意见：(公 章)经办人： 年 月 日发证机关核准意见：(公 章)经办人： 年 月 日
