西安市生活困难失能老人护理补贴申请登记表区（县）老龄办（盖章） XX 年 XX 月 XX 日姓名 XXX 性别 男/女 出 生 年 月 19XX 年 X 月居住地址 XX 街办 XX 村 XX 组身份证号 61012619XXXXXXXXXX联 系 电话XXXX老人基本情况 身 体 状 况 描述身患 XX 瘫痪或卧床等本人照片姓名 XXX 与 老 人的 关 系 母子/父子/夫妻等护 理 员情 况老 人 是 否 认可 护 理 员 资格是 联 系 电 话 XXXX护理员照片上门评估情况吃饭：是否 穿衣：是否 上下床：是否 上厕所：是否室内走动：是否 洗澡：是否 护理员护理效果：好 一般 差社区评估小组评估情况评估组成员签字社区（村）意见（盖章） 年 月 日街办（镇）意见（盖章）年 月 日区县老龄办意见（盖章）年 月 日委 托 书本人 XXX( 身份证号： 61012619XXXXXXXXXX ）符合享受特困失能老人生活护理服务补贴条件。因无法亲自前来办理申领及相关事宜，特委托（配偶子女亲属邻居同事）XXX， （身份证号： 61012619XXXXXXXXXX ）代为办理。特立此据。委托人签字：XXX受委托人签字：XXX年 月 日填写说明: “特委托（配偶子女亲属邻居同事） ”一句括号中选一项打对号。
