1、医院感染诊断及案例分析,云南省第一人民医院感染管理科杨晋红,云南省医院感染管理质量控制中心Nosocomial Inifection Control Center of YunNan Province,主要内容,一、医院感染现状二、医院感染的临床特征三、医院感染诊断四、医院感染案例分析,一、医院感染现状,53062例次医院感染常见部位构成,2002年111月上海市144所二、三级医院共出院953795例，发生医院感染47906例53062例次，医院感染发病率5.0。按照30漏报率估算，实际医院感染约为7,二、医院感染的临床特征,感染的发生与发展,外源性感染:,传染性疾病如 (SARS),植入物
2、相关感染如人工关节相关感染,病原体来自于:医院外环境其它病人污染的医用设施医务人员手,输注性感染如乙(丙)型肝炎,内源性感染病原体来源,内源性感染（自身感染）： 指原来存在于肠道、口、咽、阴道等部位的正常菌群，由于各种因素的影响，如宿主患病、外科手术、应用抗菌药物、抗肿瘤化疗、激素等，致使机体免疫力低下，在机体其他部位造成的感染。,二、医院感染的临床特征,（一）临床表现的非典型性：1.医院感染易被病人的原发病和基础病所掩盖；如尿毒症并肺水肿等均可掩盖医院肺炎或其他感染性发热。2.病人的反映性有不同，如老年人的感染尤其是老年性肺炎可以不发热；3.免役功能严重低下者；吞噬细胞的吞噬和趋化功能受抑制
3、，使得胸片上都无肺部的渗出病变，只在活检时才发现大量病原体。,4.住院中曾接受抗感染治疗，使炎症的表现轻化和不典型；如神经外科术后脑膜炎，除发热外，颅高压及脑膜刺激征可不明显，甚至脑脊液改变也只有白细胞轻度升高。,5.医院感染易为复数菌或混合菌感染，且抗 生素应用中可出现二重感染，故临床表现较为复杂。,二、医院感染的临床特征,（二）、感染流行特征： 1.感染发生多与侵入性操作有关； 侵入性操作极易破坏人体的正常屏障，可将一些条件致病菌带入或将正常菌群异位定植。重点关注使用呼吸机，中心静脉插管，尿道插管患者。2.手的污染是引起医院感染的主要途径，通过污染的手，可直接、间接引起感染和造成感染的流行
4、；,某院ICU 2013年10月1017日相继发生4例肺部感染病例，疑似医院感染暴发。感染管理科进行流行病学调查，发现首例感染病人是5床，因脑出血入院治疗，10月7日，痰培养为鲍曼不动杆菌，随后发生3例病人男2例，女1例，原发病：1例脑出血，1例肺心病，1例脑挫伤。均接受相同操作，呼吸机辅助呼吸。2例气管插管，1例气管切开，3例都相继出现下呼吸道感染症状和体征。痰培养均为鲍曼不动杆菌生长，血清学鉴定为同源性（药敏结果基本一致）。 初步考虑为疑似医院感染暴发，特点呈外源性感染引起。 对多位ICU工作人员手、病房空气、呼吸机管道，心电监护仪、床护栏、水龙头等环境物体表面等环节进行监测采样，以明确感
5、染途径，查找感染源。 两天后，监测采样结果出来了：1、呼吸机管道监测培养无细菌生长（由消毒供应中心集中处置消毒灭菌后使用）排除了由呼吸机管道污染或灭菌不合格引起的感染；2、空气培养符合标准，无鲍曼不动杆菌生长，排除由空气传播引起的感染；3、心电监护仪表面采样培养出鲍曼不动杆菌，多位ICU工作人员手培养为鲍曼不动杆菌生长，血清学证实与痰标本是同源。 本次为鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发，手直触，间接传播和环境污染是造成感染暴发的主要原因。,鲍曼不动杆菌是人体定植菌群的一部分，对生存环境要求很低，在医院环境中容易存活，并且存活时间长。由于一般常规性的消毒剂不能将其杀灭，因此医务人员的手及使用中的医
6、疗器械有可能成为重要的交叉感染媒介。,三、医院感染诊断,（一）医院感染定义,医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,（二）下列情况属于医院感染,1无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。,入院 发病 具有明显潜伏期者平均潜伏期 无明显潜伏期者48小时注意：潜伏期 平均潜伏期+48小时,2本次感染直接与上次住院有关。如:输血相关感染和手术切口感染。无植入物手术后30天
7、内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。,3在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。注意：在原有感染基础上出现其他部位新的感染肺炎败血症，属新的医院感染迁徙灶不算医院感染：败血症后在远隔器官或组织形成病灶，如肝、肾、盆腔等部位出现继发脓肿。,某院神经内科一位脑梗死患者肺部感染-痰液培养：金黄色葡萄球菌，在治疗过程中，病情加重，气管插管，再次进行痰液培养：铜绿假单胞菌，是新的医院感染。脑梗死患者长期卧床，意
8、识障碍，致使呼吸道分泌物难于排出，这是脑梗死患者容易发生肺部感染的原因。铜绿假单胞菌可广泛定植于医院内各种潮湿物体表面（如氧气湿化瓶、门把手等）。,4新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。注意：宫内感染与新生儿感染鉴别： 宫内感染 院内感染 患儿一般反应差 患儿 一般反应好 口鼻腔分泌物涂片脓球（+） 涂片脓球（-） 出生后48小时内出现明显 出生48小时以后出现 临床症状和体征,5由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。注意：潜在性感染激活：人体首次感染疱疹病毒、结核等，一般不发病，细菌或病毒在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激发下，如创伤、放射治疗、使用激素等，
9、病原体重新活动起来，引起机体组织损伤。,6医务人员在医院工作期间获得的感染。,（三）下列情况不属于医院感染,1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 定植：微生物在人体体内一定环境或解剖位置落脚或存活但并不引起疾病的状态。 适宜的生态空间、黏附性、繁殖性、拮抗性（主要决定于宿主正常菌群）、 易位的双相性。,2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。,生物性因子指的就是微生物，更具体一点指的就是致病微生物。非生物性因子指的就是除生物性因子以外的所有致病因子，包括物理的和化学的，如灼伤引起的红肿热痛。,3新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。,4患
10、者原有的慢性感染在医院内急性发作。,注意：慢性感染在医院内急性发作不属于医院感染。如慢性兰尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等。,感染性疾病本身并发症不列入医院感染，如阑尾炎穿孔并腹膜炎；菌血症并肝脓肿。 另外邻近部位感染的自然扩散也不列入医院感染统计，如肺部感染所致脓胸。 摘自临床医院感染学2005年版,诊断依据,诊断医院感染依据,特异性指标支持的临床诊断如: WBCDC、 CRP、PCT。,医院感染主要依据临床诊断，力求作出病原学诊断。首先看医院感染表（24小时填报）,云南省第一人民医院 医院感染登记表感染病人编号： 入院日期： 年 月 日病 例 号： 出院日期： 年 月 日姓 名： 住院天数：
11、 天性 别：男 女 诊 断：1、 年 龄： 2、 岁 月 天 3、 住院费用： 预 后：治愈 好转 无变化或恶化 死亡科 室： 床 号： 感染日期： 年 月 日 感染部位： 医院感染与原发病预后的关系：无影响 加重病情 促进死亡 直接死因危险因素： 手术日期： 年 月 日 主刀 ： 泌尿道插管 是 否 手术名称： 动静脉插管 是 否 手术时间： 小时 分钟使用呼吸机 是 否 伤口类型： 免疫抑制剂、激数 是 否 麻醉类型：全麻 非全麻放疗、化疗 是 否 急诊手术： 是 否病原学检查 是 否 送检日期： 年 月 日标本名称： 检查方法： 镜检 培养 血清学药敏试验 是 否病原体 敏感药物 耐药药
12、物 调查者： 登记日期： 年 月 日,（五）、医院感染诊断标准卫医发2001 2卫生部关于印发医院感染诊断标准的通知： 各省、自治区、直辖市卫生厅（局），新疆生产建设兵团卫生局，有关部委卫生局（处），部有关直属单位： 为加强医院感染管理，提高医院感染诊断水平和监测的准确率，我部组织有关专家，在充分论证、反复修改的基础上制定了医院感染诊断标准（试行）。现印发给你们，请遵照执行。附件：医院感染诊断标准（试行） 二一年一月二日,（六）医院感染部位：12大类,1、呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染2、心血管系统：心肌炎或心包炎、心内膜炎3、血液系统：血管相关性感染、败血症、输血相关感染4、腹部和消化系
13、统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗菌药物相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染5、中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内脓肿、椎管内感染,6、泌尿系统：7、手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感染8、皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病9、骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、锥间盘感染10、生殖道：外阴切口、阴道穹隆部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、其它感染11、口腔12、其它部位仅介绍常见的感染部位,呼吸系统,一、上呼吸道感染二、下呼吸道感染,一、上呼吸道感染,临床诊断 发热(38.0超过2天)有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。病原学诊断
14、 临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。说明： 必须排除“普通感冒”和非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。,二、下呼吸道感染,临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。1症状-咳嗽、痰粘稠，体征-肺部罗音，并有下列情况之一： (1)发热。 (2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。 (3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。,二、下呼吸道感染,2慢性气道疾患患者稳定期继发急性感染（稳定期必须在半月以上）急性感染+病原学改变急性感染+X线胸片明显改变或新病变,病原学诊断,符合下述六条之一即可诊断。1经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。 2痰菌定量培养病原菌数106cf
15、um1。3血培养或胸腔积液分离到病原体。,病原学诊断,4经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的分泌物病原菌数105cfuml；经支气管肺泡灌洗分离到病原菌数104cfuml；,原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfuml。,病原学诊断,5痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。 6免疫血清、组织病理 病原诊断证据。,说明：,1痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞25个/低倍视野鳞状上皮细胞:白细胞1：2.5免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮纽胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。,说明,2应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭
16、、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。3病变局限于气道者为医院感染气管一支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎 (包括肺脓肿)。报告时需分别标明。,泌尿系统,临床诊断,症状-尿路刺激症状(尿频、尿急、尿痛等) 可能发热。体征-下腹触痛、肾区叩痛，并具有下列情况之一： 1尿检WBC男性5个高倍视野， 女性10个高倍视野， 插导尿管患者应结合尿培养。 2 临床已诊断为泌尿道感染或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。,病原学诊断,病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。1清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数104cfum1、革兰阴性杆菌菌数105c
17、fuml。2耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数103cfuml。,3. 新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(1X400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。4无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度104cfum1、革兰阴性杆菌浓度105cfum1，应视为泌尿系统感染。,说明：,1非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。2尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌数104或105cfum1，亦不应作为诊断依据，应于重新留取标本送检。,手术部
18、位感染,一、表浅手术切口感染二、深部手术切口感染三、器官(或腔隙)感染,切口浅层组织的SSI,器官/腔隙SSI,切口深层组织的SSI,SSI的分类,外科手术部位感染,占整个住院病人院内感染总数 的1416院内感染的第三大原因，仅次于泌尿感染和肺炎38的院内感染均与外科部位感染有关外科部位感染中有2/3是切口感染，其余为脏器或腔隙感染,一、切口浅部组织感染,手术后30天内发生的仅累及切口皮肤或皮下组织的感染，并符合以下条件之一：切口浅部组织有化脓性液体。从切口浅部组织的液体或组织标本中培养出病原微生物。具有感染的症状或体征，如局部肿胀、发红、疼痛和触痛。,二、切口深部组织感染,术后30天（有植入
19、物术后1年）内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：从切口深部引流或穿刺出脓液，不是来自器官/腔隙部分。切口深部组织自然裂开或者由外科医生有目的地开放切口。同时，患者具有感染的症状和体征，如局部发热、肿胀及疼痛。经直接检查、再次手术探查、病理学或影像学检查，发现切口深部组织脓肿或其它感染证据。同时累及切口浅部组织和切口深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致的器官/腔隙感染，无需再次手术归为切口深部组织感染。,三、器官/腔隙感染,术后30天（有植入物术后1年）内发生的累及术中解剖部位（如器官或腔隙）的感染，并符合下列条件之一：器官或腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。
20、从器官或腔隙的分泌物或组织标本中培养出病原微生物。经直接检查、再次手术、病理学或影像学检查，发现器官或腔隙脓肿或其它感染证据。,四、医院感染案例分析,医院感染案例分析1,病人，女、65，入院日期：2010年5月8日，感染日期：2010年5月29日，入院诊断：2型糖尿病，类风湿性关节炎，易感因素：免疫抑制剂、糖尿病，诊断：慢性胆囊炎急性发作，问题：是否是医院感染？,依据（三）下列情况不属于医院感染,4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。,医院感染案例分析2.,患者，女，20岁，以“反复右下腹疼痛1年半，再发伴加重7 天”为主诉于11月12日入院，诊断：“慢性阑尾炎急性发 作”，11月15日行“阑
21、尾手术切除术”。11月21日患者切口拆线后出现手术切口渗液，呈淡黄色，无臭味，行切口引流;11月22日引流液培养结果：大肠埃希菌生长；11月24日二次送检培养结果：同前。本科诊断： 手术切口脂肪液化问题;是否是院内感染：切口感染(深部切口感染),分析：,考虑为手术切口感染（深部切口感染） 诊断依据为二次引流液培养结果：大肠埃希菌生长；脂肪液化培养应无菌，也可通过镜检看是否脂肪细胞多于白细胞，如果脂肪细胞多于白细胞，则考虑为脂肪液化，反之，则为感染。,医院感染案例分析3.,男，35岁，重度颅脑外伤手术后，气管切开，仍昏迷，不发热，痰少。体查：深度昏迷，口腔无白膜，颈软，双肺呼吸音略粗，无干湿性啰
22、音，心率70次每分，律齐，腹部平软无压痛，肝脾未扪及。血WBC+DC正常，尿常规正常，CRP及PCT均正常，胸片正常。痰培养：PDR-AB。请问如何诊断和处置感染情况。,医院感染案例分析3.,从痰标本中检出泛耐药鲍曼不动杆菌，但临床症状体征均没有肺部感染的特征，可能是泛耐药鲍曼不动杆菌的定植。应该严格按照接触隔离措施做好隔离，严格执行手卫生，器械专用并做好消毒。密切关注其他易感人群，提高标本送检率，防止泛耐药鲍曼不动杆菌在医院传播。,医院感染案例分析4.,男，58岁，急性蛛网膜下腔出血，发热，38-39，偶有寒战，无咳嗽咳痰，大便正常，留置导尿管。体查：浅昏迷，口腔无白膜，颈软，心肺无异常，腹
23、部平软无压痛，肝脾未扪及。检查：血WBC20X109，N90.0%，尿常规：正常，血培养：阴性，尿培养，大肠埃希菌，计数大于106，如何诊断和处置该患者的感染情况？,医院感染案例分析4.,病人发热，偶有寒战，血象高，中性粒细胞90.0%，病人留置导尿管。无全身中毒症状、也没有出现皮疹或出血点、无肝脾肿大，血培养阴性，尿培养为大肠埃希菌。是大肠埃希菌所致的泌尿系感染，按照药敏结果选用抗菌药物，同时做好导尿管的无菌操作护理，并尽早拔除导尿管。,医院感染案例分析5.,女，28岁，急性阑尾炎手术后4天，低热，伤口敷料潮湿，换药时发现伤口有黄色脓液流出，无恶臭，无咳嗽咳痰，大小便正常。体查：一般情况可，
24、心肺无异常，腹部平软，手术部位敷料潮湿带黄色，去除敷料见切口有黄色脓液覆盖。血WBC正常，N86%，尿常规正常，二次脓液培养阴性，血培养阴性。如何诊断和处置该患者的感染情况？,医院感染案例分析5.,急性阑尾炎手术后4天,伤口有黄色脓液流出,血WBC正常，但中性粒细胞高为86%，二次脓液培养菌阴性，是表浅手术切口感染.二次分泌物培养菌阴性，与标本留取的正确与否有关。严格执行接触隔离预防措施。,体外的脓液组成物一般是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，没有 活细菌生长。 送检应取血、脓交界处的组织，血供丰富，细菌营养好 有活力，培养阳性率高。不能单纯抽吸脓液送检。 方法：用含生理盐水的无菌棉签用力
25、擦拭病灶边缘或脓腔囊壁放入无菌 试管中，塞上试管塞，及时送检。（注意：不能用消毒液消毒创面，用 无菌盐水清洗创面，不用干棉签取样，用无菌盐水醮湿再取样并及时送检）,某患者，69岁，肺癌，于2010年8月2日入院行化疗，8月12日患者背部出现水泡，带状分布，并自诉非常疼痛，请皮肤科会诊，诊断结果为带状疱疹。 是医院感染吗？,医院感染案例分析6.,由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 初次感染后表现为水痘，以后病毒长期潜伏在脊髓后根神经节，免疫功能减弱可诱发病毒再度活动。,是医院感染。,1.以上是6个典型病例，起到抛砖引玉的作用。医院感染和复杂和不典型，医院感染容易被病人的
26、原发病和基础病所掩盖；住院中曾接受抗感染治疗，使炎症的表现轻化和不典型，医院感染易为复数菌或混合菌感染，且抗生素应用中可出现二重感染，故临床表现较为复杂。在临床上重点关注老年人、免役功能严重低下者等的感染和有侵入性操作患者；每天评估，尽早拔管。2.手的污染是引起医院感染的主要途径，通过污染的手，可直接、间接引起感染和造成感染的流行。医务人员必须加强手卫生。,4,总结,丰富的综合知识是及时发现和正确诊断医院感染的前提； 仔细的观察、完善的检查、准确的记录是及时发现和诊断医院感染基本条件； 与临床医护人员及时的信息沟通是及时发现和诊断医院感染的保障； 全面的综合分析是及时发现和诊断医院感染的关键；
27、 医院感染诊断并不是新课题，只是临床诊断的一个分支，具有一定的复 杂性。需要经验的积累，才能摆脱各种难点和盲点，真正做到医院感染“ 监、控、管”全方位管理。,医院感染诊断标准无法直接判断的，只能与临床沟通后达成 一致意见，任何的标准都不是万能的，只能是一个指导性的。 医院感染诊断是一个从理论实践理论实践，循环往复、反复推敲的过程，需要临床多学科及检验科、放射科等多科室共同探讨、最终明确诊断这样的一个过程。,“Above all, Hospitals Should do the Patients no Harm” 最重要的，医院不能给病人带来伤害。 南丁格尔,谢 谢,云南省医院感染管理质量控制中心Nosocomial Inifection Control Center of YunNan Province,
