1、 抚养心灵 让生命更美好联系我们：QQ168195392 电话 186 222 58273 邮箱： 网址:抚养心灵系列心理活动报名表个人基本资料信息 * 为必填项。以下所填写信息供报名、录取参考、以及有可能核对所填写参加培训活动信息是否真实时使用。所报名的是*（ ）括号内填写字母A、意象对话生命树心理成长网络小组 B、意象对话精勤深度心理成长网络小组C、心疗长程小组姓 名 * （身份证姓名） 民 族 *性 别 * 年 龄 *文化学历 * 宗教信仰 *籍 贯 * 住址城市 *职 业 * 出生日期 *（同身份证）电 话 * QQ邮 箱 *身份证或护照号码 *请真实的回答下面问题， 供我们做为录取您
2、参加活动的参考。1.您是否心理专业人士？是可多选。*A、不是（ ）B、劳动部三级心理咨询师（ ）C、劳动部二级心理咨询师 D、心理学院校系老师（ ）持有其它心理专业资质，请在下面描述：2.有没有家庭成员或朋友一起参加今次这一个课程? *如果有，请填写他的姓名/关系。 姓名： 关系：3.请简述您的心理成长困惑及为何希望参加本活动，参加活动的目的？*4.您参加过哪些心理学培训和成长类课程、工作坊，时间、城市、授课老师。*抚养心灵 让生命更美好联系我们：QQ168195392 电话 186 222 58273 邮箱： 网址:5.您是否从事心理行业工作，如有，请简述：*6.您是如何得知本活动信息的？*
3、7.您有没有任何身体方面的健康问题或疾病？有没有中重度的心理健康问题？ 如有，请据实详述（症状，已病多久、治疗情形，现在状况等） 。 *8.您觉得自己的人生现状像什么色彩？您希望达到的人生状态像什么色彩？如果用一些符号图形来表现，会用什么样的图形代表您的人生现状，什么样的图形代表您理想的人生状态？9.报名网络小组，请在此帖上您最近的自然照片至少一张（也可随邮件的附件发送） 。10.可选择多种参考图形组成符合您心中所表达的图形，参考图形：十字形、圆形、曲线、长方形、多边形、梯形、正方形、椭圆形、直线、五角形等。可以用文字描述，最好画出图形来表达。*选择报名即表示您熟读和同意招生简介中的内容和相关提示说明，表示您承诺遵守心理道德，如保密原则等；表示您无条件遵守相关小组的后续原则。请在此签名：请发送报名表至 了解心理成长小组活动等请访问
