1、寇长贵流行病与卫生统计学教研室,怎样在临床实践中发现和提出问题,第 2 讲,主要内容,为什么要提出问题？临床问题包括的内容有哪些？临床问题有哪些分类？如何构建临床问题？,1,提出临床问题的重要性,“提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题”是提高临床研究质量的关键。循证医学证据的提供者(研究者)和应用者(临床第一线的医生)，提出问题的基本原则是一致的。研究的设计时，提出的问题是否恰当，关系到其研究课题是否有重要的临床意义及决定着整个研究设计方案的制定。,将有限的时间集中使用在与病人的需要直接有关的证据上(病人角度)。将有限的时间集中使用在直接与自己临床实践有关的证据上(医生角度)。可以帮助
2、制定高产出的证据收集策略。形成一种有用的、回答问题时可采用的模式。,构建好的临床问题可从七个方面受益：,转诊病人时，可使同事间的交流更加清晰。教学时，可使学员更容易理解教学内容，并形成终生学习的模式。回答这些问题时，认知共振(cognize resonance)可保存下来，有利于成为更好的、决策更快的临床医生。,构建好的临床问题可从七个方面受益：,主要内容,为什么要提出问题？临床问题包括的内容有哪些？临床问题有哪些分类？如何构建临床问题？,6,临床问题包括目标人群（例如，成人，儿童，急诊患者，长期治疗者等）、重要的干预措施、重要的结果等，并且可能有进行比较的内容（例如：比较标准治疗与可供选择的
3、新治疗），以及干预措施危害和风险及对临床经济学的影响等。,7,临床问题有哪些类型,8,诊断问题：涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、 检测或检验方法等治疗问题：涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大 于弊，价有所值的治疗措施等预后问题：涉及怎样去估计患者可能出现的临床进 程和预测可能发生的结局等病因问题：涉及怎样去辨别引起疾病的原因等,9,回答各类临床问题的研究类型,主要内容,为什么要提出问题？临床问题包括的内容有哪些？临床问题有哪些分类？如何构建临床问题？,10,问题的种类和结构,背景问题(background questions)：关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会
4、因素等方方面面。前景问题(foreground questions)：关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方面面。,背景问题：“我患的是什么病?”“我怎么会患这种病?”“什么引起发热?”“胰腺炎通常什么时候出现并发症?”,主要内容,为什么要提出问题？临床问题包括的内容有哪些？临床问题有哪些分类？如何构建临床问题？,14,四个要素（PICO）：病人和或问题(Patient/Population or Problem)干预措施或者暴露(Intervention or Exposure)对比措施或者非暴露(必要时) (Comparative inte
5、rvention)临床结局(Outcome),15,临床问题举例,问题类型：治疗问题,一名75岁男性脑卒中患者（左侧肌力减弱），行走、进食、洗澡和穿衣均有困难。他有高血压史，服用利尿剂后控制很好。目前一切情况较好，病情稳定。医生建议转到卒中单元进一步治疗。患者家属希望继续在普通内科病房治疗，想了解卒中单元治疗有何益处。,提出问题,对于老年卒中患者，转入卒中单元治疗与普通病房治疗相比能否改善其生活质量及降低死亡的风险？,临床问题举例,问题类型：诊断问题,一名75岁女性社区获得性肺炎患者，对抗生素治疗敏感，但是血红蛋白值100g/L，平均红细胞容积80fL。外周血涂片示血红蛋白减少，其余正常，未使
6、用其他影响造血系统的药物。既往检查结果显示6个月前其血红蛋白值为105g/L，未发现贫血。铁蛋白检测值为40mmol/ L。患者希望了解铁蛋白检查结果能否诊断贫血，诊断价值多大。,提出问题,对于患有小细胞低色素性贫血的老年女性患者，低铁蛋白能否诊断为缺铁性贫血？,临床问题举例,问题类型：不良反应或病因问题,一名50岁老年男性患者，有心肌梗死史。患者几年一直服用索他洛尔治疗期前收缩，根据网上信息，担心长期服用索他洛尔会导致其他心律失常。,提出问题,对于有心肌梗死史的期前收缩患者，使用索他洛尔治疗是否会增加死亡风险？,临床问题举例,问题类型：预后问题,一名70岁男性缺血性卒中患者，目前窦性心律整齐
7、，除了左侧遗留轻微肌力减低，其余正常。患者只服用阿司匹林且无过敏症状。了解BMJ网站有关信息后，担心卒中后有发生癫痫的风险。,提出问题,对于老年缺血性卒中患者，卒中是否会增加患癫痫的风险？,25,提供证据进行研究 (doer)为解决（单个）证据结论不一致的问题回答尚无确切答案的问题或解释临实践中所遇到的变异问题等。临床问题的范围不宜太宽使用证据 (user)根据当前临床工作的需要,针对不同情况提出临床问题,窄,宽,提出问题范围,推广受限， 同质性增大,信息量大，异质性增大,提出问题过程中的困难,在临床上我们可能遇到了问题但不知道从何开始。 当我们有了问题但难以清楚地表达时，最好将所想到的问题的
8、各个部分写下来。 当我们面对的问题多而时间少的时候，我们需要确定从何开始。,可根据下列因素确定应该优先回答的问题： 哪个问题对病人的生命健康最重要? 哪个问题与我们临床工作的需要关系最大? 在允许的时间内，哪个问题最具有能得到答案的可行性? 哪个问题最令人感兴趣? 哪个问题最可能在临床实践中再次出现?,从病人的角度考虑问题,从病人的角度来考虑，可帮助我们收集或提供真正有利于病人的证据。如:你认为你存在什么问题?你曾想过你需要什么样的治疗方法吗?你曾想过选择另外的方法来代替吗?你希望得到什么样的治疗效果? 将病人的回答整合到我们提出的问题的4个成份中去，将确保我们去找寻以病人为中心的答案，提高我
9、们治病及医疗服务的质量。,确定问题的范围,确定研究的范围应考虑所具有的资源和条件、临床意义和研究质量等问题。提出问题的范围太宽:可能对病人的处理没有帮助纳入的病人或研究的异质性增大而使研究结果难以解释；可提供较多的信息，实用性和推广性较好，但需要消耗更多的资源。化疗可以提高癌症病人的生存率吗? (哪一种化疗和哪一种癌症均不清楚),提出问题的范围太窄: 范围太窄的问题因所获资料较少而容易出现机遇的作用，增加出现假阳性和假阴性结果的机会，使结果不可靠。范围太窄的问题还存在着结果的推广价值受限制的问题。临床研究人员在选题及构建问题时应根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性等因素综合考虑，选择范围恰当的问题进行研究。,确定问题的范围,思考,一个明确的临床问题包括哪几个要素？,
