1、北京市生育登记信息采集表拟生育孩次（一孩 二孩） （相应孩次划） (本表“”处，根据实际情况在“”处划“ ”)女方姓名： X X X 民族: X 出生日期： X X X X 年 X 月 X 日身份： 城镇居民 农村居民 外籍 港澳台籍居民 证件号码： X X X X X X X X X X 工作单位：（缴纳社保单位全称） 户籍地址：（ 按 户 口 本 地 址 页 填 写 ） 现住地址：（ 按 实 际 居 住 地 址 填 写 ） 婚史情况：初婚 结婚日期： X X X X 年 X 月 X 日再婚 前任配偶姓名： X X X 离婚日期：X X X X 年 X 月 X 日 男方姓名：X X X 民族
2、: X 出生日期： X X X X 年 X 月 X 日身份： 城镇居民 农村居民 外籍 港澳台籍居民 证件号码： X X X X X X X X X X 工作单位：（缴纳社保单位全称）户籍地址：（ 按 户 口 本 地 址 页 填 写 ） 现住地址：（ 按 实 际 居 住 地 址 填 写 ） 婚史情况：初婚 结婚日期： X X X X 年 X 月 X 日再婚 前任配偶姓名： X X X 离婚日期：X X X X 年 X 月 X 日办理状况：子女未出生新登记 子女已出生补办登记怀孕状况：未怀孕（计划怀孕时间：一个月内 三个月内 半年内 一年内 一年以后）已怀孕 预产期：X X X X 年 X 月
3、X 日子女情况：共生育 X 个子女 (根据生育情况如实填写，例如：零、壹、贰，叁等)子 女 姓 名 ： X X X 性 别 ： X 出 生 日 期 ： X X X X 年 X 月 X 日子 女 所 属 ： 现夫妻双方共同生育 女方与前配偶生育男方与前配偶生育 其他 子 女 姓 名 ： X X X 性 别 ： X 出 生 日 期 ： X X X X 年 X 月 X 日子 女 所 属 ： 现夫妻双方共同生育 女方与前配偶生育男方与前配偶生育 其他 本人承诺以上所述情况属实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。个人签字： X X X （女方） X X X （男方）（男女双方亲笔签名，请勿代签）联系电话： X X X （女方） X X X （男方）XXXX 年 X 月 X 日备注：1.请用签字笔填写。2.子女数请用零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾填写。3.相应法律后果包括但不限于取消生育登记服务单 、注销户口及其他行政、司法责任。4.本承诺一式一份，必须由承诺人本人签名，由办理机关留存。本承诺书提供的信息将纳入北京市公民个人信用信息系统，不实信息将计入个人信用档案。
