1、困难党员信息采集表填报单位： 填报人： 联系电话：说明：困难党员是指：家庭人均月收入在最低生活保障水平以下，以及党 员本人或其配偶、子女遭受疾病或突发性事故等原因导致生活困难。“ 组织认定”栏由党委（工委）填写。无固定收入来源主要指由于年龄大、丧失 劳动能力而导致无收入的情形。帮扶情况中的“具体情况说明” 项填写由实施帮扶措施的单位或个人名称及其它需要说明的信息。以上选项如有互相包含的， 选择其中更能说明具体情况的项。如由于 “本人重病”而致“丧失劳动能力”的，在选择贫困原因时，要姓 名 所在党支部名称目前是否困难 是（）否（） 组织认定收入来源 工资收入（）国家离退休金（）其他离退休金（）务
2、工（）经商（）务农（）无固定收入（）低保（）失业救济金（）年底集体分配（）其他来源（）家庭人均年收入1440 元以下（） 1440 元2800 元（）2800 元3960 元（） 3960 元以上（）本人重病（）家庭成员重病（）失业（）劳动技能不强（）丧失劳动能力（）本人或家庭成员发生重大事故（）遭受自然灾害（）其它（）贫困原因具体情况描述帮扶情况享受帮扶起始时间享受帮扶截止时间享受帮扶形式享受帮扶金额 具体情况说明享受帮扶形式（按下列项目选填 ）低保 医保 社保节日慰 问 专项慰问生活困难党员专项帮扶资金捐赠结对帮扶就业 培训其它脱贫脱困情况时间 方式、途径选择“本人重病” 项而不选择“丧失劳动能力”项。
