XXXX 大学学生家庭经济状况调查表学院 年级 专业 班 填表时间: 年 月 日姓名 性别 民族 联系电话学号 身份证号 家庭类别 城镇 农村学生类别 孤儿 单亲 烈士子女、优抚家庭子女 低保家庭 父母残疾 父母下岗 父母患重病家庭详细地址 邮政编码姓名 与本人关系 身份证号码 工作单位、职业 月收入(元)家庭主要成员家庭人口_人，其中：家庭劳动力人口_ 人，家庭人均月收入_元。家庭经济状况简述家庭经济来源：家庭经济困难情况的简要说明：家庭遭受自然灾害情况：_。家庭遭受突发意外事件：_ 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：_。家庭成员失业情况：_。家庭欠债情况：_。其他情况：_。根据本人家庭实际状况，自评为：（贫困生 特困生 特殊困难学生） 。学生本人签字: 学生家长或监护人签字:村委会或街道居委会意见经核实学生及其直系亲属的居民身份证、户口簿和实地走访调查，该生基本信息和家庭经济困难情况属实。其家庭人均月收入约为 元。经办人签字： 单位名称（盖章）：单位联系电话： 年 月 日乡镇或城区民政部门意见本地农村居民最低生活保障费每月 元, 城镇居民最低生活保障费每月 元;该生家庭属于 (农村居民 城镇居民) , 其家庭人均月收入与同类居民最低生活保障费 (高 低 持平) 经办人签字： 单位名称（盖章）：单位联系电话： 年 月 日
