1、重点讲授 海量试题 智能评估 在线答疑http:/高通过率护航 学习时间自由 专家答疑解惑 http:/ 5 单元 肺炎球菌肺炎一、概述肺炎是指终末气道、肺泡及肺间质的炎症（2006）。1肺炎的病因学分类（1）细菌性肺炎：细菌性肺炎是最常见的肺炎，约占 80，包括需氧革兰阳性球菌、需氧革兰阴性菌、厌氧菌感染（2001、2003）。近年来因抗生素广泛应用，革兰阴性杆菌肺炎比例增加，且新的病原体（如军团菌）肺炎的发生率亦逐年增加。（2）病毒性肺炎：常见腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、SARS 冠状病毒肺炎等（2005）。（3）支原体肺炎：由肺炎支原体引起。（4）真菌性肺炎：由白色念珠菌、曲菌、放
2、线菌引起。（5）其他病原体引起的肺炎：如立克次体、衣原体、弓形虫（如鼠弓形虫）、原虫（如卡氏肺囊虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、血吸虫）性肺炎。（6）非感染性肺炎：如放射性肺炎、过敏性肺炎、类脂性肺炎。2医院外感染与医院内感染的病原学 按发生环境分为社区获得性（医院外）肺炎（CAP）和医院获得性（医院内）肺炎（HAP）。社区获得性肺炎：主要致病菌仍为肺炎球菌。革兰阴性杆菌比例平均为 20左右，其中最常见的肺炎为克雷伯杆菌感染。军团菌肺炎的发病率有所增加。医院内获得性肺炎：最常见致病菌为革兰阴性杆菌，常为混合感染，耐药菌株多见。二、发病机制由肺炎球菌（或称肺炎链球菌）引起。肺炎链球菌为革兰染色阳
3、性球菌，为上呼吸道正常菌群，仅在机体防御免疫功能降低时致病。有荚膜，不产生毒素，毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。病变累及肺段，甚至累及几个肺段或整个肺叶，肺组织结构无损坏，不引起组织坏死或空洞形成。其病理分为 4 期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。三、临床表现1常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等诱因及上呼吸道感染的前驱症状（2002）。2起病急骤，临床特征为寒战、高热、咳嗽、胸痛、血痰或呈铁锈色。3部分病人口角、鼻周可能有单纯疱疹。早期肺部无明显异常体征，可有胸膜摩擦音。肺实变时有相应的体征（叩呈浊音、语颤增强、支气管呼吸音），消散期可闻及湿啰音。4严重者有休克（称休克型肺炎）、AR
4、DS 及神经精神症状。偶有恶心呕吐、腹痛腹泻，误诊为急腹症。5并发症的表现如脓胸、胸膜炎、脑膜炎、心包炎、关节炎、中耳炎等（2005、2006）。6自然病程 12 周，发病 510 天，体温下降。有效治疗 13 天体温正常。四、并发症严重且可能导致死亡的并发症为进展性肺炎，有时伴有成人呼吸窘迫综合征和（或）脓毒性休克。胸部 X 线检查可发现约 25的病人有胸膜渗出，且仅 1左右的病人有脓胸。重点讲授 海量试题 智能评估 在线答疑http:/高通过率护航 学习时间自由 专家答疑解惑 http:/ 白细胞计数增加（1020）109L，以中性粒细胞为主，可有核左移。年老或免疫功能低下者可仅有中性粒细
5、胞百分比增加。部分病人血培养阳性。2痰液检查 可见革兰阳性双球菌或链球菌；痰培养 2448 小时可确定病原体。3X 线胸片 典型表现为肺段或肺叶的急性炎性实变。可有少量胸腔积液；消散期可见假空洞征（病灶吸收快慢不一）。老年患者病灶消散较慢，易出现机化性肺炎。六、诊断、鉴别诊断及治疗1诊断（2000、2001、2004、2006） 突然起病，有寒战、高热、咳嗽、痰中带血或咳铁锈色痰、胸痛等症状；可有肺实变征或细湿啰音等体征；血白细胞总数和中性粒细胞增高；X 线检查示叶、段分布的炎性实变阴影。根据以上特征可做出临床诊断，确诊的主要依据是病原菌检测。2鉴别诊断（1）葡萄菌肺炎（2003、2007）：
6、感染中毒症状严重，咳黄色黏稠脓性痰，量多，带血丝或呈粉红色乳状。院内感染者起病较隐袭，老年人症状不典型；血源性常有皮肤伤口、疖痈、中心静脉置管或静脉吸毒史，脓痰少量。胸部 X 线呈多发性大小不等的斑片状阴影，可有单个、多发肺脓肿或肺气囊肿形成。炎性浸润影易变，在一处消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。还有脓胸或气胸表现。（2）革兰阴性杆菌肺炎：多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者，常为医院内获得性感染，痰多，呈砖红色胶胨样或灰绿色，X 线胸片表现常呈多样性可为大叶实变，好发于右肺上叶、双肺下叶；或多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠。血白细胞正常或增加。痰和（或）血的细菌培
7、养阳性是确诊的依据。治疗首选氨基糖苷类加半合成广谱青霉素；也可选用第二、三代头孢菌素和喹诺酮。（3）干酪性肺炎：患者常有低热、乏力，痰中容易找到结核菌。X 线片显示病变多在肺上部，呈大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺炎经抗菌药物治疗后肺内炎症较快吸收。（4）急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但于发病后 1014 天咳出大量臭脓痰，X 线片显示大片浓密浸润阴影，并有脓腔和液平形成。（5）肺癌：肺癌可伴阻塞性肺炎，患者一般不发热或仅有低热，血白细胞计数不高，抗生素治疗后炎症吸收缓慢或炎症吸收后出现肿块阴影。对于有效抗生素治疗下炎症久不消散或消散后又复
8、出现者，尤其是年龄较大的病人，应注意肺癌所致阻塞性肺炎的可能性。（6）其他：肺炎伴剧烈胸痛时，应与渗出性胸膜炎、肺梗死鉴别。下叶肺炎可有腹痛，应与急性胆囊炎、阑尾炎、膈下脓肿鉴别。七、诊断、鉴别诊断及治疗1抗治疗（2000）（1）首选青霉素 G；青霉素过敏者，可选用喹诺酮类，还有红霉素、林可霉素等。（2）对耐青霉素者可用喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星）、头孢噻肟或重点讲授 海量试题 智能评估 在线答疑http:/高通过率护航 学习时间自由 专家答疑解惑 http:/ 14 天，或在退热后 3 天停药或改为口服维持数日。治疗 3 天后体温不降或降而复升者应考虑肺外感染、混合细菌感染或合
9、并其他疾病。2对症疗法 重症有呼吸困难、发绀者，或 PaO260mmHg 者，应给予氧疗。高热或失水者应静脉补液，纠正水、电解质的缺失。应密切观察血压变化，注意可能发生的休克。3感染性休克的治疗 临床上出现血压降低（8050mmHg 以下），以及皮肤苍白、发绀、四肢厥冷、尿量减少等组织脏器灌流不足的表现。其主要治疗措施如下。（1）控制感染：根据病原菌的不同选用敏感抗生素，剂量应充足并静脉滴注。肺炎球菌肺炎使用青霉素每日 400 万1 00 万 U，或用头孢菌素二、三代。（2）糖皮激素的应用：具有减轻毒血症，改善微循环等作用，应早期使用。常用氢化可的松每日 100200mg 静脉滴注或地塞米松
10、510mg。（3）补足有效循环量：先静脉输入低分子右旋糖酐 5001 000ml 或平衡盐液以维持有效循环量。有酸中毒者，应给予 5碳酸氢钠静滴。（4）血管活性药物的应用：多巴胺静脉滴注，一般剂量为每 100ml 输液中加1020mg。间羟胺为每 1 00ml 输液中加 510mg 静脉滴注，滴速 12mlmin。历年考点串讲肺炎自 19992009 年以来共考过 17 题，其中病因与发病机制相关题目 4 道，临床表现相关题目 4 道，检查相关题目 3 道，诊断及鉴别诊断相关题目 5 道，治疗相关题目 1 道。从试题出现的频率来说，肺炎为每年的必考考点，题量基本上为 12 道。其中，病因与发病
11、机制、临床表现、检查相关、诊断及鉴别诊断是考试的重点，应熟练掌握。并发症、治疗应熟悉。常考的细节有：1社区感染性肺炎最常见革兰阴性杆菌是肺炎克雷伯杆菌。2克雷伯杆菌肺炎的胸部 X 线征象：可见大叶实变；可见小叶实变；阴影密度较肺炎球菌肺炎深；不易形成肺脓肿。3社区感染性肺炎最常见的病原菌是肺炎球菌。4肺炎球菌的致病力是由于高分子多糖体英膜对组织的侵袭作用。5休克型肺炎最常见的病原菌是革兰阴性杆菌。6大叶性肺炎的临床特点：突然起病，有寒战、高热、咳嗽、痰中带血或咳铁锈色痰、胸痛等症状；可有肺实变征或细湿啰音等体征；血白细胞总数和中性粒细胞增高；X 线检查示叶、段分布的炎性实变阴影。根据以上特征可
12、做出临床诊断，确诊的主要依据是病原菌检测（肺炎球菌感染）。7金黄色葡萄球菌肺炎咳粉红色乳状脓性痰。8符合肺炎球菌肺炎表现的是 X 线胸片见呈段、叶分布的淡薄而均匀影。9符合肺炎支原体肺炎表现的是 X 线胸片见多形态浸润影，呈节段性斑片状模糊阴影，下叶多见。10胸部 X 线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，或肺不张提示为毛细支气管炎。胸部 X 线常见肺浸润，多发生肺脓肿，肺大疱和脓胸、脓气胸提示为金黄色葡萄球菌肺炎。重点讲授 海量试题 智能评估 在线答疑http:/高通过率护航 学习时间自由 专家答疑解惑 http:/ 岁，受凉后高热，寒战，咳嗽，咳痰 3 天。体检：体温385，右上肺语颤增强，呼吸音增强，有湿啰音。WBC 18109L，N 90，L 10。最可能诊断为大叶性肺炎。12典型病例二：男性，18 岁，学生。淋雨后寒战、发热、右胸痛 1 周就诊。查体：体温 396，P 108min，R 28min，BP 9060mmHg。神志恍惚，烦躁不安，右肺呼吸音减弱、语颤增强、可闻及管状呼吸音，心率 110min，节律齐，心音稍低。该患者最可能的诊断是肺炎球菌肺炎。
