1、1大兴区司法局基层科制二 五年四月2大兴区和平镇刘村 人民调解委员会卷 宗 卷宗类别： 人身损害赔偿 卷 名：张三与李四人身损害赔偿纠纷年 度： 2004 卷 号：兴和刘调字第 7 号调 解 员: 王明 调解日期：2004 年 4 月 10 日立 卷 人： 赵亮 立卷日期：2004 年 4 月 20 日保管期限: 三年 备 注： 3卷 宗 目 录文件名称 页码 文件名称 页码调解申请书 1民间纠纷受理登记表 2调查笔录 3调解笔录 4人民调解协议书 5回访纪录 6证据材料 7-8备 注：本卷宗连面带底共计： 页，附证物 袋。4调解申请书 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，
2、法人及社会组织的名称、地址、法人代表姓名和职务）：张三，男，44 岁，汉族，农民，住大兴区和平镇刘村 55 号。 纠纷事实及申请事项：2004 年 4 月 9 日，我与邻居李四因琐事吵起架来，后他用棍子将我头部打伤。为此我花去医疗费 500 元。 请求刘村人民调解委员会对我们的纠纷进行调解，让李四赔偿我全部的医疗费 500 元，并向我赔礼道歉。 特申请 大兴区和平镇刘村 人民调解委员会予以调解。申请人（签名） 张三 登记日期 2004 年 4 月 9 日5民间纠纷受理调解登记表纠纷类别：人身损害赔偿 编号：兴和刘调字第 7 号 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、 职业、单位或住址，法人及社
3、会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：申请人：张三，男，44 岁，汉族，农民，住大兴区和平镇刘村 55 号。 被申请人：李四，男，50 岁，满族，农民，和平镇富裕饲料厂工人。 纠纷简要情况:2004 年 4 月 9 日，张三与李四因琐事吵起架来，后李四用棍子将张三头部打伤。张三请求李四赔偿全部的医疗费 500 元并赔礼道歉。 经调解，于 2004 年 4 月 10 日达成如下协议：李四于 2004 年 4 月15 日将全部的医疗费 500 元送至张三家中，并向其赔礼道歉协议履行情况：李四在达成调解协议时已经向张三赔礼道歉，并已于 2004 年 4 月 15 日将全部的医疗费 500 元送
4、至张三家中。因调解不成，于 年 月 日告知当事人 因 ,决定不受理该纠纷，告知当事人 。登记人（签名）王 明 登记日期 2004 年 4 月 10 日 6调查笔录时间：2004 年 4 月 10 日 地 点： 大兴区和平镇刘村 53 号事由：张三与李四人身损害赔偿纠纷 参加人： 牛小五被调查人：牛五，男，66 岁，住大兴区和平镇刘村 53 号。 笔录：调解员王明问：您好，我是大兴区和平镇刘村人民调解委员会的调解员，今天来是想了解一下我们正在调解的张三与李四人身损害赔偿纠纷一案的情况，请您予以配合。被调查人牛五答：好的。问：2004 年 4 月 9 日张三与李四吵架的全过程您都看到了么？答：看到
5、了。问：您说一下经过。答： 问： 答： 问： 答： 问：我们都了解了，谢谢您配合人民调解委员会的工作。被调查人（签名） 牛五 调解员（签名） 王明 参加人（签名） 牛小五 记录人（签名） 赵亮 7调解笔录时 间：2004 年 4 月 10 日 地 点大兴区和平镇刘村人民调解委员会事 由：张三与李四人身损害赔偿纠纷 参加人： 牛五、牛小五当事人：张三，男，44 岁，汉族，农民，住大兴区和平镇刘村 55 号。李四，男，50 岁，满族，农民，和平镇富裕饲料厂工人。 笔录：调解员王明问：李四，我是大兴区和平镇刘村人民调解委员会的调解员，2004 年 4 月 10 日，张三申请我调委会就你与张三的人身损
6、害赔偿纠纷进行调解，你同意调解么？李四答：同意。问：告知人民调解的性质、原则和效力。宣读当事人的权利和义务。 张三答： 李四答： 问：就你们双方的纠纷，根据*法中第 *条第*款，调委会提出如下调解意见： 。你们双方有何意见？张三答： 问： 李四答： 问：调解协议已经达成，现在我宣读调解笔录，请当事人、参加人确认无误后，在笔录上签字。当事人（签名） 张三 李四 调解员（签名） 王明 8参加人（签名） 牛五 牛小五 记录人（签名） 赵亮 人民调解协议书编号：兴和刘调字第 7 号当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：张三，男，44
7、 岁，汉族，农民，住大兴区和平镇刘村 55 号。 李四，男，50 岁，满族，农民，和平镇富裕饲料厂工人。 纠纷简要情况：2004 年 4 月 9 日，张三与李四因琐事吵起架来，后李四用棍子将张三头部打伤。张三请求李四赔偿全部的医疗费 500 元并赔礼道歉。 经调解 ，自愿达成如下协议：李四同意赔偿全部的医疗费 500 元并向张三赔礼道歉。 履行协议的方式、地点、期限：李四已经在达成调解协议时向张三赔礼道歉，并将于 2004 年 4 月 15日将全部的医疗费 500 元送至张三家中。本协议一式 3 份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人（签名或盖章）张三 李四 调解员（签名）王明 92004
8、 年 4 月 10 日回访纪录当事人 张 三 调解协议编号 兴和刘调字第 7 号回访事由 张三与李四人身损害赔偿纠纷 回访时间 2004 年 4 月 16 日回访情况：王明问：今天来回访是要了解你与李四人身损害赔偿纠纷所达成协议的履行情况。李四是否已将 500 元医疗费如数给你了？张三答:昨天他来我家给了 500 元。问：你对我们的调解有什么意见和要求么？答： 问：有没有其他可能引发矛盾激化的迹象？答： 问：（如果协议没有履行）起诉到人民法院的受理、判决情况？答： 回访人（签名）张 三 2004 年 4 月 16 日10人民调解文书使用说明1、卷宗顺序卷宗封面卷宗目录-调解申请书- 民间纠纷受
9、理登记表- 调查笔录-调解笔录- 人民调解协议书- 回访纪录-证据材料。2、卷宗目录添加卷宗目录可以方便卷宗内容的检索查找，使调解卷宗更加规范化。各单位可根据具体情况决定是否添加卷宗目录。3、调解申请书“调解申请书 ”是当事人向人民 调解组织提交的要求 调解其纠纷的书面申请。其中 “当事人”栏应详细填写当事人的姓名、性别、年龄、民族、职业、单位和住址。当事人是法人或社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址，法定代表人姓名、职务。调解申 请书既可以由申请人本人填写，也可以由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。乡镇、街道人民调解委员会调解民间纠纷一般应当使用书面的调解申请书。4、民间纠纷受理调解登记表“民间纠纷受理 调解登 记表” 是人民调解委员 会受理、调解的民间纠纷的简要记载。其中“ 当事人”栏应列明纠纷所有当事人，其具体要求同“调解申请书”。 “纠纷类别” 栏按民间纠纷内容的分类，如邻里、婚姻、赔偿等填写。 “编号” 栏按有关 规定或各人民 调解委员会自定的办法填写。人民调解委员会应当根据具体情况，分别选择“达成协议”、 “调解不成” 、“不受理”栏目，填入适当内容。人民调解委员会调解的，不制作书面调解协议的简易民间纠纷，填
