浙江大学第一类易制毒化学品申领单20 年 月 日 品 名 用 途注 明 实 验 或 项 目 名 称 规格 申领数 核发数 编号领用单位 院（系） 所（室）领用人 1（ 教 工 ） 联系电话 身份证号领用人 2（ 教 工 ） 联系电话 身份证号存放地 点 房 间 安 全 负 责 人（ 签 名 ）领用人承诺我们将严格遵守国家相关法律法规和学校规章制度，切实做第一类易制毒化学品的申领、存贮、使用、标识、处置等工作，认真落实“双人保管、双人收发、双人使用、双人运输、双人双锁”的“五双”制度，按需取用，精确计量，及时记录备案（第一类易制毒品使用或处置完后，使用记录留档 5 年以上） ，坚决杜绝被盗、丢失、误领、误用等事件发生，确保安全。领 用 人 1（ 教 工 ） 签 名 ： 领 用 人 2（ 教 工 ） 签 名 ： 院系（单位）审核意见（盖章）保卫处审核意见（盖章）发料人 发料日期注：1.本单一式叁份，技术物资服务中心、保卫处、领用单位各留一份。 2013 版2.“院系（单位）主管审核意见”由院系实验室秘书完成，并备案。3. 本表中除了签名、盖章栏目外，其它栏都要求用计算机填写打印，不得涂改。
