1、石家庄市大学生城镇居民医疗保险政策 30 问1、将大学生纳入城镇居民医疗保障范围的意义？答：将在校大学生全 部纳入城镇居民基本医疗保障范围，依靠医保制度解决大学生看不起病的后顾之忧，这是从制度上解决大学生医疗保障问题，既有利于健全完善城乡居民医疗保障体 系，又有利于提高大学生医疗保障水平，减轻学校和学生的医疗负担，对实现人人享有基本医疗保障，促进教育公平，体现社会保障的公平性和普惠性具有重大意 义。2、为什么要改革现行的大学生公费医疗制度？大学生被纳入居民医保后，会享受怎样的好处？答：我国对大学生实行公费医疗始于上世纪 50 年代初期。1989 年国家发 布公费医疗管理办法，明确将公办普通高校
2、本专科生和研究生纳入公费医疗体系。这些年来，大学生公费医疗标准已延续很多年，并未随社会的收入水平、物价 指数，特别是医药费用的增长而同步提高，其结果就是筹资水平过低，无法满足大学生的医疗需求。由于经费短缺，公费医疗名存实亡(民办高校和独立学院没有财 政补贴)，针对大学生患病率较低、患大病学生时有发生、突发伤害事故较多、学生无收入来源、垫付能力弱等特点，我省高校普遍采用购买商业保险来解决大学生 医疗保障问题。少数学生如遇重大疾病和意外伤害，可能就会花去全校学生的公费医疗经费，除了商业保险和学校救助外，多依靠家长筹资自救、社会募捐等方式解 决,公费医疗政策难以给大学生提供可靠的制度保障，也正是因此
3、，学校中才会频繁出现学生患重病、同学排队捐款救助的现象。因此，参加城镇居民医疗保险制度 后，尽管个人要承担一定的费用，但是医疗待遇水平和保障程度将得到明显提高，尤其是门诊大病和住院治疗，有了“大病统筹”保障。3、大学生加入城镇居民医疗保险将享受哪些方面的医疗保障？答：大学生加入城镇居民医疗保险将享受门诊统筹、住院统筹、意外伤害统筹、急诊抢救费用报销、特殊病种费用报销、生育保险费用报销和普通慢性病费用报销 7 个层次的医疗保障。4、和商业保险相比，大学生加入城镇居民医疗保险在解决学生门诊就医方面有什么优势？答：以往的商业保险 模式，不包括普通门诊，主要解决住院费用，学生看普通门诊还要自付医疗费。
4、大学生加入城镇居民医疗保险后可以解决大学生门诊医疗问题。大学生门诊医保基 金，分为门诊调剂金与门诊统筹基金两部分，大学生普通门诊医疗统筹基金实行学校包干使用办法。普通门诊医疗费用按每生每年 25 元的标准，拨付各高校包干使 用。当年度有结余，可结转下年度使用。当年度超支部分，由市医保中心按实际情况使用门诊调剂金解决。 5、和商业保险相比，大学生加入城镇居民医疗保险在解决学生在大病保障方面有什么优势？答：我校大学生近十几年来商业保险参保率为 90%。学生按照自愿原则参保，每生每年缴费 50 元。住院赔付起点在 50 元至 100 元;最高赔付额在 3 万元。通过了十几年来的运行，商业保险模式一定
5、程度上缓解了我校大学生就医住院的困难，也减轻了学校压力，但少数学生因突发伤害、患大病等原因医疗费用过 高的经济负担，商业保险仍然显得力量不足，大学生一旦患上大病将难以承受。大学生加入城镇居民医疗保险后住院报销最高赔付额度将大大提高，每人每年高达 11 万。6、如果本人已经参加了商业保险且保险合同未到期，怎么办？答：已经加入商业保险的大学生仍然可以申请参加医保并足额缴费，该学生所发生的医疗费用先由商业保险公司按照合同约定足额支付，但如果保险公司赔付后，低于学生所在地居民医保政策规定的住院及门诊特大病医疗费用，可由该地区医疗保险经办机构再予核报。举例说，假如学生治病发生费用为 13 万元，但保险公
6、司最高支付额为 3 万元，那么，余下的 10 万元，则可由医保按统筹地区确定的费用额度补缺。假设是在石家庄，医保则可为余下的 10 万元补缺。7、大学生加入石家庄市城镇居民医疗保险缴费标准多少？对于家庭经济困难学生是否应有照顾？在哪里参保和缴费？答：学生缴费标准按照当地经济社会发展水平制定，大学生参保的筹资标准执行在校中、小学生和 18 周岁及以下年龄的非在校居民的标准。即：每人每年 150 元，其中个人负担50 元，按照高校隶属关系，同级财政补贴 100 元；另外，每人每年需缴纳大额补充医疗保险费 10 元。对家庭经济困难大学 生中一、二级残疾人、父母领取城市或农村最低生活保障金的参保学生，
7、不用缴纳入保费用，保费全额由各级财政补助。按规定应由家庭经济困难学生其个人承担的 医疗费用，通过医疗救助制度、家庭经济困难学生资助体系和社会慈善捐助等多种途径给予资助，切实减轻家庭经济困难学生的医疗费用负担。学校将设立高校医保工作站，学校统一组织学生参保和缴费手续。8、加入城镇居民医疗保险医保缴费期、享受待遇时间如何规定？答：大学生缴纳基本 医保费和享受医疗待遇时间为入学参保缴费的次月至毕业年份 8 月31 日；医疗保险年度为每年的 9 月 1 日至次年 8 月 31 日。今年 9 月至年底是参保期。参保期 内，无论何时参保，享受保障的起始日期都是入学日。假设学生于今年 9 月份生病并发生基本
8、医疗费用，而参保的时间是今年 11 月，那么，医保仍将会为该学生核 报费用。也就是说，入学开始即纳入医疗保障，从而保证参保大学生切实享受基本医疗保险待遇。9、我校校医院是居民基本医保门诊定点医疗机构吗？答：我校医院将向市劳动和社会保障行政部门提出居民基本医保门诊定点医疗机构资格申请，经审定后，与市医保中心计算机联网，即可作为大学生基本医保的门诊医疗服务定点医疗机构。10、参保大学生如何就医？答：大学生普通门诊 就医，应在规定的社区卫生服务机构范围内选择一家作为本人定点医疗机构，一定一年不变，我校医院为我校参保学生基本医保门诊定点医疗机构。需要住院（含慢 性病和白内障超声乳化门诊治疗、产前检查及
9、分娩）的，应到与市医保中心联网的定点医疗机构或生育定点医疗机构就医。就医时，应持本人医 保病历本、IC 卡。发生的医药费用，除个人负担外，其余部分由医疗机构与医保中心直接结算。未经批准到非定点医疗机构住院发生的费用，医保基金不予支付。 经批准到外地住院发生的费用，比照本市相应级别定点医疗机构的报销比例降低 5 个百分点。 居民住院时应注意：带 IC 卡和医保病历本，按医院规定办理住院手续；提示医生使用基本医疗保险规定范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施；住院期间 随时了解消费情况，并要求提供费用明细，签字生效，未经患者或亲属签字的医保基金不予支付；医保卡、病历本留存，以备核对。11、大学生门诊
10、看病如何报销？答：市医保中心从征缴的居民基本医保基金中按每年每人 35 元的标准计提门诊统筹基金，其中 25 元作为门诊统筹基金，对门诊定点医疗机构实行总额包干的管理办法，10 元作为门诊医疗调剂金，由市医保中心集中管理。学生在本人的门诊定点医疗机构就医，除慢性病病种、急诊抢救病种、 特殊规定病种和白内障超声乳化门诊治疗以外的门诊医疗费，即普通门诊医疗费，每年每人累计在 200 元及以下的部分由个人自付；超过 200 元的部分由门诊医 疗资金报销 50%，个人自付 50%，累计报销最高限额为每年每人 500 元；最高支付限额以上部分，门诊统筹基金不予支付。大学生普通门诊医疗费，应个人负担的由本
11、人使用现金支付；应门诊统筹基金负担的由定点医疗机构记账；慢性病门诊医疗费，应个人负担的由本人使用现金支付；应住院统筹基金负担的由定点医疗机构记账。12、门诊大病是如何规定的？答：门诊大病包括四种恶性肿瘤(含白血病)门诊放(化)疗；慢性肾功能不全门诊透析；器官移植后门诊使用抗排异药物；白内障门诊超声乳化人工晶体置入术。门诊大病应向医保中心提出申请，并填写相应的申请表，经批准后其医疗费可按规定标准报销。13、门诊治疗慢性病到定点医疗机构就医如何报销？答： 居民门诊治疗 慢性病，应到居民基本医疗保险定点医疗机构就医，住院统筹基金起付标准为 200 元，200 元及以下的部分，由居民个人自付；200
12、元以上的部分由住院统筹 基金报销 50%，个人负担 50%，年累计报销最高限额标准按规定执行。最高限额以上部分住院统筹基金不予支付。每增加一个慢性病病种，起付标准相应增加 200 元，报销最高限额也相应增加。此外，按年度计算，统筹基金支付医疗费的最高限额为 25000 元。超过最高限额以后，按大额补充医疗保险有关规定执行。 14、慢性病病种及门诊医疗费年限额报销标准表 ？答： 编号 病种名称 医疗费年限额报销标准（元）1 再生障碍性贫血 20002 血友病 2000 3 糖尿病 2000 4 脑血管病 1000（具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一） 5 心血管病 1000（心绞痛、心肌梗塞、慢
13、性心力衰竭） 6 慢性肝炎 800 7 肝硬化 1000 8 慢性肾小球肾炎 10009 类风湿性关节炎 500（关节严重变形、功能受损） 15、大学生异地住院、急诊抢救的医疗费用如何报销 ？答：大学生因休学、寒暑假及法定假期、教学实习期间在非参保地患病 需要住院的，应到家庭或实习单位所在地基本医保定点医疗机构就医，且应在 3 个工作日内通过所在高校向市医保中心备案。申报医疗费，由所在高校负责统一到市 医保中心办理，出具所就医医疗机构住院病历资料复印件、医疗消费明细、医疗费票据、诊断证明书，就医医疗机构所在地医疗保险经办机构出具的所就医医疗机构 级别和属于基本医保定点医疗机构证明，按规定审核报
14、销。大学生外出期间诊治急诊抢救病种医疗费，通过所在高校医保管理部门，凭当地医院全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡，到市医保中心按规定审核报销。 转往外地医疗机构诊治的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，通过所在高校医保管理部门，凭转往外地审批表、全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡，到市医保中心按规定审核报销。 16、什么是住院统筹基金支付住院医疗费的起付标准?答：住院统筹基金支付住院医疗费的起付标准是指参保人员住院医疗费用发生到一定额度时，基金才开始支付部分医疗费用的标准。17、大学生住院后由住院统筹基金支付住院医疗费的起付标准和支付比例是多少？答：住院统筹基金支付住
15、院医疗费的起付标准按医疗机构的级别分别确定，具体来说一级医疗机构（含社区卫生服务中心）400 元；二级医疗机构 600 元；三级医疗机构 900 元。医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。大学生住院超过起付 标准部分的医疗费主要由住院统筹基金支付，但个人也要负担一定比例，住院统筹基金支付比例按医疗机构的级别分别确定。具体标准如下：一级医疗机构（含社区 卫生服务中心）为 80%；二级医疗机构为 70%；三级医疗机构为 60%。居民缴纳基本医保费的年限与住院统筹基金支付比例挂钩。对连续参保缴费的，从第二 年起，每增加一个缴费年度，住院报销比例增加 1%，增加的比例最高不超过 1
16、0%。18、居民意外伤害保险是什么？答：意外伤害保险是 指参加基本医疗保险的城镇居民作为被保险人，由石家庄市医疗保险管理中心(以下简称市医保中心)作为投保人，按商业保险原则，向作为保险人的商业保险公司 （以下简称保险人）投保团体意外伤害医疗保险（以下简称意外伤害保险），被保险人因意外伤害所发生的医疗费用，由保险人按规定赔付。意外保险年度为每年的 12 月 26日-次年 12 月 25 日。19、意外伤害包括哪些方面？答：意外伤害主要包括：中毒、锐（钝）器伤、灼烫、冻伤、雷击、触电、酸碱等液体伤害、野兽或家禽袭击（注射疫苗除外）、碰撞伤、撞击伤、跌倒、坠落伤、坍塌、淹溺、火灾、辐射、爆炸等情形。
17、20、大学生意外伤害保险如何赔付？答：在一个保险年度 内，被保险人由基本医疗保险和意外伤害保险支付医疗费两项合计的最高限额，执行基本医疗保险的最高限额，其中属于基本医疗保险统筹基金支付范围的，由投保 人支付，属于意外伤害保险支付范围的，由保险人支付。超过最高限额部分，由保险人按大额补充医疗保险的相关规定赔付。保险人、投保人、被保险人发生有关意外伤害保险争议时，按保险协议，由争议方协商解决。协商不成的，可提请仲裁或向人民法院起诉。21、什么是大额补充医疗保险？缴费标准是多少？如何赔付？答：大额补充医疗保 险，是指石家庄市医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）作为投保人，按商业保险原则，集体向作为
18、保险人的商业保险公司投保，参加基本医疗保险的大学生 （以下简称居民）作为被保险人，其发生的超过居民基本医保基金支付最高限额以上的医疗费用，由保险人负责赔付的商业补充医疗保险。 缴费标准：大学生每人每年缴纳 10 元，费用应在参保登记时与基本医保费一并缴纳。大学生住院在一个年 度内，超过医保基金最高支付限额以上的费用，由商业保险公司赔付65%，一个年度内最高赔付 85000 元。居民医疗费超过基金最高支付限额时，医保经办机 构及时通知保险公司，大学生仍凭医保病历本、IC 卡就医，费用由个人垫付，诊治终结后，凭全部病历资料、住院医疗费用明细、医疗费收据及复印件、大额补充 医疗保险索赔申请表、本人身
19、份证（学生证、户口本）复印件、医保卡，通过投保人向保险人索赔。保险人应在 20 日内作出赔付。 当发生争议时，由争议方协商解决。协商不成的，可提请仲裁或向人民法院起诉。22、居民医保如何确定慢性病？答：居民患上规定的 慢性病病种，凭三级医疗机构诊断证明、病历资料、近期一寸免冠彩色照片、石家庄市市区城镇居民慢性病病种认定表，由社区劳动保障工作站、高校于每月 10 日前统一向市医保中心申请病种认定。市医保中心认定后，发放石家庄市市区城镇居民基本医疗保险慢性病门诊就医证(以下简称就医证)。居民门诊诊治 慢性病，应凭就医证、医保卡、医保病历本到与市医保中心联网的定点医疗机构就医。23、什么是首诊、转诊
20、制度？答：首诊指参保居民 当年第一次门诊就诊时，要选择一家具有门诊统筹定点资格的公立社区服务中心(站)为本人的首诊定点医疗机构，确定后一年不变，本人当年门诊就医只能在此定 点医疗机构就医。转诊指患者因本人定点医疗机构条件所限，需转往高一级医疗机构治疗的情况。个人自负起付段不能重复收取，医疗机构按本级标准只补足差额部 分。例如，一病人在一级医疗机构就医已担负 400 元，因治疗条件所限，转三级医疗机构住院，三级医疗机构起付段是 900 元，治疗终结时只需补足 500 元差 额部分的起付段即可。24、急诊情况如何就医？答：大学生因急诊抢救属于石家庄市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录所列病种
21、的，可以就近就便就医，但应在五日内到医保中心办理急诊抢救病种认定手续。认定后，住院费可以使用医保卡在就医医疗机构记账结算。25、居民医疗保险基金支付范围有哪些？答：包括在基本医疗 保险的“三个目录”即“基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施”的范围内支付居民住院按规定由居民医保基金支付的费用；门诊的急诊抢救(26个病 种)，恶性肿瘤(含白血病)门诊放(化)疗、慢性肾功能不全门诊透析、白内障门诊超声乳化人工晶体置入术、器官移植后门诊使用抗排异药物的个人负担以外的 费用和部分门诊费用。26、住院执行“三个目录”范围内所发生医疗费用居民医保基金支付比例是多少？答：大学生住院使用 属于基本医保基
22、金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付 15%，其余85%再按规定由个人和基金支付。使用属于居民医保药品目录中“乙类目录”药品的，个人 先自付 10%，其余 90%再按规定由个人和基金支付。使用单价在 1000 元及以上一次性医用材料的费用，个人先自付 50%，其余 50%再按规定由个人和基 金支付。27、一次住院是如何规定的？再次住院有什么规定？答：大学生一次住院 是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。一例白内障门诊超声乳化人工晶体置入术视为一次住院，其起付标准执行就医定点 医疗机构的标准。一次住院诊治过程跨年度的，按出院结算时间确定医保年度。住院费用在起付段
23、以下的不视为一次住院。再次住院仍按相关规定执行。28、居民出院带药量是如何规定的？答：居民出院或急诊抢救终结带药量，急性病不得超过 7 日量，慢性病不得超过 15 日量，中草药不得超过 7 日剂量。29、居民医保不予支付的范围是什么？答：1、居民医保不办理常驻外地和异地安置人员就医；2、居民出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用；3、居民因违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、酗酒、自杀、故意自伤自残、医疗事故等由他方承担责任的医疗费用，居民医保基金不予支付。30、特殊规定病种认定以及报销 ？答： 特殊规定病种 包括需门诊放化疗的恶性肿瘤（含白血病、脑瘤）；需门诊透析的慢性肾功能不全；需门诊抗排异治疗的器官移植术后。参保居民患上述疾病后，由所在单位或所属 社区劳动保障站于每月 1 至 10 日统一向医保中心申报认定。患特殊规定病种的参保居民，在规定的定点医疗机构就医或在规定的定点零售药点购药全部现金结算。 但仍要使用医疗保险卡，按医疗保险程序操作，而后由所在社区劳动保障站（高校）凭患者提供相关报销材料等，经医保中心审核后按规定报销。
