1、第 1 页， 共 5 页日本的医疗保险制度及对中国的启示姓名：仝亮亮 学号：12008130023摘要：国务院发展研究中心研究报告指出中国的医疗体制改革“基本不成功” 。这一结论使医改成为舆论关注的焦点，引爆了一起医改反思热潮。我国的医疗保险制度建设起步晚，各方面制度还处在探索阶段。与我国一衣带水的邻邦日本是一个医疗体制健全、医疗质量和服务水平高、国民的医疗保障独具特色的国家，并且与我国的医疗保险模式相同。借鉴日本的医疗保险制度以及近年来进行的一些改革，对我国医疗保险制度建设具有积极意义。【关键词】 医疗保险；日本；历史沿革；启示引言截止 2008 年，中国全国总人口已经超过 13 亿，约占世
2、界人口的五分之一。在这样一个人口众多、地区发展极不平衡、城乡差距较大的国度里，如何解决城乡居民的养老、医疗、住房、失业救助等基本社会保障问题，是一个世界级的难题。当前，中国社会保障事业面临着社保制度城乡分割、群体分割、社会保险覆盖面过窄、社保资金无法正常运筹等诸多难题，亟待在制度上得到解决。如何在实践中多层次、可持续的解决广大居民的医疗保险问题，我们可以借鉴世界上其他医疗保险制度较为完善的国家的政策和措施，尽可能使我国的医疗保险事业少走弯路，最大限度的为广大城乡居民提供最完善的服务。国际上现行的医疗保险制度，根据支付模式和基金筹集方式的不同,大体上可分为四种模式：国家医疗保险模式、社会医疗保险
3、模式、储蓄医疗保险模式以及商业医疗保险为主导的混合型医疗保险模式。其中,社会医疗保险模式是一种雇主和雇员按一定比例缴纳保险费,由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付”组织,代表参保人向提供医疗服务的机构或个人支付医疗费用的医疗保险形式,具有强制性、互济性和补偿性的特点。1883 年,德国颁布了世界上第一部医疗保险法工人疾病保险法,建立了社会医疗保险制度。随后,欧洲各国也陆续采用了以这种模式为主体的医疗保险制度。随着第二次世界大战的爆发,这种制度还被引入亚洲和非洲的一些国家和地区。目前,以社会医疗保险模式为主体的国家主要有:德国、日本、俄罗斯和中国。其中 ,日本是这种制度的典型代表。从世界范围
4、来看,日本是一个医疗体制健全、医疗质量和服务水平高、国民的医疗保障做得很好的国家。世界卫生组织发表的 192 个国家的健康指标显示,2003 年日本人的平均寿命达到 81.9岁,位居世界第一。另据 2000 年世卫组织公布的 191 个国家的医疗综合评价指标显示,包括健康水平、对人权的尊重为患者服务的程度和均衡水平以及费用负担的公平性等指标在内,日本的医疗保健体制的综合目标实现程度得分最高,亦名列世界第一。这些成绩的取得,除了国民生活水平的改善以及医疗技术的进步以外,当然还与健全的医疗保险体制有着密不可分的关系。作为一个发展中国家,由于经济水平和人们医疗保险观念的落后,我国医疗保险制度的构建相
5、对比较滞后。中国和日本都是社会医疗保险模式的典型代表,两国既存在一定的相似性,又有许多不同之处。与日本进行比较,或许能对我国医疗保险制度的完善起到很好的借鉴作用。一、日本医疗保险制度的历史沿革（一）日本医疗保险制度的建立从 1917 年到 1959 年，重要的立法事件有：1916 年工场法是日本最早具有医疗保险意义的法规,它规定:凡设置 15 人以上的工场 ,由事业主负责承担疗养费。随后日本政府又颁布了四第 2 页， 共 5 页部法规,力图扩大参保对象范围:1927 年健康保险法,1938 年国民健康保险法,1939 年船员健康保险法和职员健康保险法,这四部法规的出台使参加医疗保险对象由产业工
6、人扩大到海员、政府工作人员及农民等。与此同时,建立起基本医疗保险制度。保险内容得到扩充,由原来单一的疗养费内容发展到包含生育、工伤、疾病的保险内容;保险种类得到细化: 从企业健康保险中分出工伤保险,1948 年-1956 年间推出公务员健康保险办法,包括国家公务员、地方公务员、私立学校职员以至公共职工的健康保险。1959 年新国民健康保险法的出台，标志着日本医疗保险制度体系建立。(二)日本医疗保险制度的发展从 1961 年到 1973 年，重要的立法事件有:1961 年医疗保险制度以强制式覆盖所有国民,实现了“国民皆保险” 。 “全民疗保险”的特点是:第一,国家不直接投资建医院而是建立成本比较
7、低的保健所,国民遇到一般疾病在费用较低的保健所就可以得到有效的救治。这样就扩大了医保对象的范围;第二,对建设费用高的医院，政府出资保障医院经济最低收入。然后用参加保险者交纳的保险费中的一部分为医院的建设扩充成本。这样一方面国民有能力加入成本较低的保健所,参与医疗保险;另一方面由国家和国民共设成本高的医院 ,政府就有多余的财力建设医疗的其他项目。这种循序渐进的医保方式使得日本成为世界上拥有医院数和病床数最多的国家。1973 年日本对70 岁以上的老人实行免费医疗。这一年被称为“福祉元年” 。(三)日本医疗保险制度的改革从 20 世纪 80 年代起，日本出现了一个社会问题:老龄人口急剧增加,从每年
8、日本政府向国会提交的老龄化社会白皮书中就可以清楚地看到,65 岁以上的老龄人口在 2003 年已达到 2431 万人,老龄化率已达 19%,而这一比率在 1990 年时仅为 12%。而根据日本国立社会保障人口问题研究所的推算,这一比率在 2010 年为 22.5%,在 2020 年会达到 27.8%。随着老龄人口的逐渐增加,社会保障包括养老金、医疗、福利的供出费用在国民收入中所占比率也在不断上升,从 1970 年的 5.8%上升到 2001 年的 22%,达到 4007 亿日元。面对如此增长的老年人数量,老年人医疗全免费的政策给日本财政带来巨大压力。据统计,日本医疗费占国民收入的比重:1980
9、 年为 6.2%,1990 年为 5.9%,1995 年为 7.1%,2000 年为 8%。其中,老年人的医疗费占国民医疗费用总体的三分之一以上。如此高的医疗费不但给日本财政带来了压力而且使日本的医疗保险体制僵死毫无活力可言。为此,日本不得不对其医疗保险体制进行改革。改革的重点：第一,将原来全免老年人的医疗费改为由自己负担一部分,1982 年出台老年人保健法就规定了这一事项;第二,1984 年日本改革健康保险法,规定医疗费本人负担 10%,并确定了退职者医疗制度、特定疗养费制度等。1997 年日本两次对医疗保险制度进行了改革,提高了个人负担部分。老年看护费用由 10%提高到 20%,在 200
10、3 年,日本政府再次调整个人医疗费的负担比率为 30%。二、日本医疗保险制度的特点（一）保险对象范围广泛日本的医疗保险制度始于 20 世纪初,到 30 年代中期逐步趋于完善,到 1961 年实现了全民皆有医疗保险。据 1993 年 3 月底的统计,参加大企业健康保险、中小企业健康保险、临时雇佣人员健康保险、船员保险、国家公务员、地方公务员及私立学校教职员保险、市町村国民健康保险第 3 页， 共 5 页人数分别占全国人口总数的 26.1%、30% 、3.6%、0.3% 、9.5% 、30.5%。全体国民都参加了不同的医疗保险。(二)保险种类齐全日本医疗保险不仅拥有广泛的保险对象而且将保险对象进行
11、不同层次的划分。首先是健康保险。健康保险对象分为:强制加入者、任意加入者、继续保险者、临时雇佣人员。经常雇佣人员在 5 人以上的企业单位及国家的或独立的法人事务所中的雇员归入强制加入者。对不属于法定行业的企事业单位以及雇员不足 5 人的企事业单位,经半数以上雇员同意,业主提出申请,批准后即可成为其中一类，定义为任意加入者。对于那些由于退休等没有工作单位的人,归入继续保险者范围。称为继续保险者的原因是凡加入此保险者只要本人提请可保留 2 年资格。其次是国民健康保险。它包括雇佣劳动者以外的从事农业者和个体经营者,即凡加入健康保险及其他医疗保险制度的均可加入，而且包括日本公民和在日本居住或工作的外国
12、人。一般地,以农林渔业者、个体业者、无固定职业者特别是低收入者和中老年人为多,而且只要户主加入,其全家均可享受医疗保险。最后是老年保险制度。日本医疗体系尤其关注老年人的医保,设立于 70 岁以上的国民健康保险和健康保险规定了老年保健制度。日本根据不同的人群特点科学的划分了保险种类,最大程度地利用了有限的医疗资源,使日本医疗保险覆盖全体国民。（三）保险金支付方法多样化1、支付内容。目前,各制度的支付内容基本相同,主要有两种形式:一种是现物支付,由医疗机关向被保险者提供诊断治疗、住院、药品、护理、上门医疗以及进行高科技医疗等实物和服务,被保险者及其家属只要向保险医疗机关支付患者本人负担部分的费用就
13、可以接受医疗,保险者则根据规定向医疗机关支付所发生的费用。二是采取偿还式支付的方式,即被保险者先向医疗机关全额支付医疗费,然后再从保险机构报销,得到应得的补偿。目前,这两种方式在各种医疗保险制度中并存。另外,也可以根据患者的需要提供特殊服务,如提供上门服务、牙科诊疗、镶嵌金牙等,但需要收取相应的特殊服务费。2、支付比例。2003 年医疗制度改革以前,不同医疗保险制度的支付比例是不同的。例如,被雇用者保险包括组合保险和政府掌管健康保险,对本人的法定支付率(报销比例) 为 80%，被保险者本人需要向医疗机构支付 20%的医疗费。家属住院时的支付率是 80%,外来就诊的法定支付率为 70%。国民健康
14、保险因为是以家庭为单位参加保险 ,所以支付不分个人和家属外来和住院的支付率一律都是 70%。国民健康保险中属于退休者的 ,则与被雇用者待遇相同,本人 80%,家属住院为 80%外来就诊为 70%。2003 年 4 月以后,政府通过修改相关法律 ,对各制度的支付率进行了调整,目前各制度的支付率统一定为 70%,3 岁以下儿童个人负担为 20%,70 岁以上老年人为 90%。（四）保险金来源渠道多元化日本医疗保险制度的另一个特点是多元的保险金来源机制。其中,健康保险方案的资金来自工人和雇主的缴费及政府的补贴,政府管理的健康保险方案将被保险者的月标准收入分为从 8 万日元至 98 万日元的 42 个
15、等级,实行统一保险费率,法定保险费率为 7.2%,但厚生大臣可在 6.6%9.1%间调整。现行保险费率为 8.7%。缴费由工人和雇主平均分担。医疗保险会管理的方案由各医疗保险会自己决定缴费率,但需得到厚生大臣的认可。其法定保险费率为 3%9.5%。政府对该保险管理费用进行补贴,对政府管理的医疗开支提供约 16%的补贴,对医疗保险协会管理主要是承担其事务性费用,仅当其遇到资金困难时方才给予帮助。国民医疗保险的资金来自税收、受保人缴费和政府的补贴,税率和缴费率由地方政府确定并以地方税的形式征收。目前 90%以上的市町村实行:40%的税额以各家庭收入总额为基础征收,10%的税额以各家庭资产为基础征收
16、,35% 的第 4 页， 共 5 页税款按入保者人数平均征收。政府支付医疗开支的一半。老年保健险是以 70 岁以上的老人为对象而设立的国民健康保险老年保健制度,对这些老人不收医疗保险费,其医疗保险费由四个方面分担:医疗保险方案管理机构 70%、政府 20%、所在地区 5%及所在市 5%。三、中国医疗保险制度的现状上海交通大学安泰经济与管理学院金融学博士生导师潘英丽教授曾经提出：日本的人口年龄结构和中国非常的相似，中国和日本人口结构的唯一差别是我们比他们年轻 30 年。尽管上述内容是在论述经济问题时谈到的，但是从侧面也反映出中国的人口结构即将踏上和日本类似的少子化、老龄化道路。据统计：我国的少儿
17、人口从 1982 年的 34.6%降至 2005 年的 20.3%， ；妇女总和生育率从 20 世纪 80 年代的 2.7-2.9降至目前的 1.7；城市生育率与日本相同，为1.2左右。预计 2015 年，中国 15-40 岁劳动年龄人口的绝对数将开始下降；2020 年，15-64 岁劳动年龄人口的绝对数将下降；2030 年，总人口绝对数将下降。这一切都说明，未来 20、30 年，中国的医疗保险制度将遇到和日本类似的问题，或许解决起来比日本更加困难。所以我们应该未雨绸缪，防患于未然，在这些问题没有完全暴露出来的时候就充分的想好对策，少走弯路，积极解决这一世界级难题。四、日本的医疗保险制度对中国
18、的启示（一）扩大基本医疗保险的覆盖范围，建立多层次医保类型目前我国医疗保险制度采取的是以社会医疗保险为主的模式,分为城镇职工医疗保险和农村合作医疗保险两大项。城镇职工医疗保险是 20 世纪 50 年代建立的,包括面向机关事业单位职工的公费医疗和面向国有企业职工的劳保医疗制度。但这一制度并不能覆盖所有的城镇居民。截至 2005 年底,全国基本保险参保人数已达 13708 万人,但这仅仅覆盖城镇劳动力人口的 36.4%,城镇总人口的 24.4%。职工医疗保险不能够有效全面的解决城镇职工看病问题的原因有:首先,城镇职工医疗保险的投保单位是国有企业,而大批非国有单位的职工,如私营企业和个体经济组织的职
19、工还有进城务工的农民们都已成为城镇建设的生力军,但却不能与同个城镇的国有企业职工一样享受基本医疗保险同层次,面临医疗保险费收缴困难的问题。城镇国有企业改革使许多大中型国有企业力图降低生产成本谋得企业的发展,医疗保险保费列为生产成本之一，尽管缴费比例低,但企业拖欠医疗保险费的情况非常严重。使许多国企的在职职工、下岗、离退休人员基本医疗保险难以保障。在广阔的农村,我国目前实施的医疗制度是农村合作医疗。这项制度始建于 1955 年,在文革达到高潮。1985 年我国从坚持合作医疗的行政村鼎盛时的 90%猛降至 5%,自 1990 年后,政府分区进行农村合作医疗,试图重新建立符合市场经济的合作医疗保险。
20、截至 2005 年底,我国已有 678(市、区)开展了合作医疗的试点工作,覆盖 2.3 亿农民 ,其中有 1.788 亿农民参加了合作医疗,参保率为 76.7%。但新型合作医疗仍存在许多问题 ,其中实际参合农民目前只占农村总人口 20.18%,覆盖率很低。在许多地区缺医少药、因病致贫、因病返乡的现象屡见不鲜。针对两元化的医疗保险模式,在农村市场有效防止保险费流失和非法挪用,最大程度服务参加农村合作医疗保险的农民,引进商业保险的医疗风险的评估和管理技术,对基金采取委托商业保险公司“第三方管理”的经营模式,以确保基金合理使用,同时建立医疗互助合作保险社模式。即在加入农村合作医疗比率高的地区建立不同
21、于传统政府部门管理的农村养老和医疗互助基金管理以实现对基金的使用、医疗机构和计划的选取、保险金保值增值等问题的有效监控。在城市中,尽量解决农民工的医疗保险问题，将医疗和工伤保险的参保作为各行业雇佣农村就业人员的必要条件;其次,让非公有制经济组织职工参保,建立专职人员和机构为上述人员参保提供便利。扩大医疗保险覆盖面。使医疗保险范围不仅局限于国有企业职工。总之,就是尽量让生活在大地上的每一个人生病以后都可以得到有效救治。第 5 页， 共 5 页（二）由用人单位和个人共同负担医疗费用，建立医疗保险个人帐户从日本几十年来医疗保险的发展和改革趋势看,提高受保人负担部分是大趋势。我国必须汲取日本及其他国家
22、的经验教训,尽快建立起由用人单位和职工个人共同负担医疗保险费的机制。长期以来,在我国,国家和单位对职工医疗费用包揽过多,职工不负担或负担很少的医疗费用,缺乏自我保护意识,财政和企业不堪重负。医疗保险由用人单位和职工个人双方共同缴纳,可以解决目前职工医疗费用缺乏合理的筹措机制和稳定来源的问题,使职工基本医疗待遇更有保障。更重要的是,通过建立这一机制,可以增强职工个人的自我保障和节约的意识。近年来,日本出现了人口老龄化带来的医疗保险资金危机,这给我国也敲响了警钟。作为发展中国家,我国的人口老龄化速度大大快于日本和其他发达国家,如果现在不进行医疗保险基金的预筹积累,将来医疗保险基金必然会发生支付困难
23、。因此应建立起医疗保险个人账户,建立自我约束和储蓄积累机制。个人帐户归个人所有,会促使职工个人节约医疗费用,促使职工年轻健康时为老年多病时积累医疗保险基金。（三）规范我国医疗保险金来源渠道,发挥政府在医保中的作用我国在医疗领域中的思路是“抓大放小” 。 “抓大”意味着政府只对大的公立医院给予一定的财政补贴。 “放小”就是将中小医疗机构全部放开,允许各民间和私人资本开设中小医疗机构。这样的思路产生的结果是:现实中有限的财政用于医疗方面的资金大部分也都用于大城市中的大型综合医院,医疗服务走上了一条高端市场化道路。与之相对的,县区、街道和广大农村的医疗市场只能是条件、技术比较差的私人医院和个体诊所。
24、同时,我国各医疗机构收费是以医疗机构等级的划分为标准的。等级高的医疗机构收费高,等级低的收费低。这就造成了有钱人进好医院,穷人只能进条件差的医院。使部分健康的人群更健康,那些没有健康保障的人群得不到最基本的健康保障。显然这有背于医疗保障的本意,即利用最少的资源为最多数人口提供保障。相比日本政府对医疗保险的投入比例,我前财政用于医疗方面的资金太有限。因此,我国要借鉴日本的多元化保险金来源渠道,还要理正有限医疗卫生资源与要求无限性的公众医生之间的关系。医疗保障,作为卫生保健体系的核心组成其实施过程是调整社会各利益群体,全社会健康利益关系以满足人民群众健康需求,促进社会发展的过程。医疗保险在经济发展
25、中有保驾护航的基础作用。作好医疗保险工作,对处于改革瓶颈期的中国有着不可估量的作用。参考文献：1、WHO,“The World Health Report ”(2003 年); WHO, “The World Health Report”(2000 年).2、陈德君日本医疗保险制度及其对我国的启示载自日本研究2002 年第 3 期.3、罗元文.日本医疗保险制度及改革趋向J.中国社会保障 ,2002,(7):18-19.4、须小萍,伍云峰.日本医疗保险制度简介J.中国财经信息资料 ,2000,(14):38-39.5、Arahira Shoji Onishi Hirorari:Reform of the Japanese health system,International Social Seacurity Reriew,Vol,52 2/1999,P/1.6、龙晓枫：对我国现行社会医疗保险制度缺陷的分析J.中国卫生事业管理，2004（2）.
