1、急性心肌梗死 PCI术后护理,概 述,急性心肌梗死： 由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与发热，ECG反映心肌急性缺血损伤坏死的演变过程，以及血清心肌坏死标记物增高；可发生心律失常心衰或休克。属于冠心病的严重类型。,病因和发病机理,发病机理,凌晨交感神经兴奋饱餐、血脂增高、血黏度增加重体力活动或过度情绪激动应急状态：休克、外科手术等,冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂血栓形成,斑块破裂常见诱因,病理,冠脉闭塞,心肌溶解坏死,肉芽形成,纤维疤痕形成,30分钟,6-8周,分 型 ST抬高性心梗（STEMI） 非ST抬高性心梗（NSTEMI）,病
2、理生理,心室收缩与舒张功能异常,泵衰竭（Killip分级）,心室重构（remodeling）,梗死区变薄非梗死区变厚,左室收缩末期容积,先兆表现,临床表现,临床表现,1. 疼痛,心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛，长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有烦躁不安或恐惧，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛。,2.全身症状 发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在38度左右,为坏死的心机吸收所致。3.胃肠道症状 1/3患者伴有恶心，呕 吐和上腹痛，腹胀，呃逆。,临床表现,4.心律失常：室性早搏、房室传导阻滞,临床表现,5.低血压和休克,6.心力衰竭,诊断和鉴别诊断,据临床表现：胸骨后剧
3、烈疼痛 特征性心电图改变 血清心肌坏死标志物的升高 三者满足其二就可诊断。,【心电图检查】,有Q波心梗心电图特征性改变包括： 1、病理性Q波2、抬高的ST段弓背向上型3、T波倒置应注意心电图的动态改变和定位,冠心病的诊断方法,冠状动脉造影是冠心病诊断的“金标准”! 通过冠状动脉造影以明确冠状动脉有无狭窄，狭窄的部位、程度、范围等，了解异常的严重程度及对心功能的影响，制定进一步的治疗方案,Killip分级,急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Killip分级法可分为：级 尚无明显心力衰竭级 有左心衰竭，肺部啰音50%级 有心源性休克等不同程度或阶段的 血流动力学变化,冠状动脉造影的目的,1、
4、确定冠脉有无病变2、了解冠状动脉的直径、走行、分布和形态，3、了解管壁是否光滑，血管壁弹性，是否有狭窄性病变及病变的程度、部位、长度、数量,4、了解是否有钙化、血栓、溃疡、动脉瘤、内膜夹层、病变是否成角度及是否位于分叉血管处，偏心还是同心性病变等5、选择介入治疗适应症、判定介入治疗成功率、选择合适的介入治疗时机、器械和方法等,冠脉解剖部位,经皮冠状动脉介入治疗概念,冠脉造影+球囊扩张术+支架置入术（经皮冠脉内介入治疗，percutaneous coronary intervention，PCI）是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。,PCI治疗的过程,第一
5、步:用一根导管作为向血管内注入造影剂的通道.第二步:用球囊导管使冠状动脉腔扩大,使血流改善.第三步:置入并释放血管支架,直至其撑开紧贴血管壁.第四步:球囊减压并撤出导管,支架将永远留在病变血管处,以保证血管通畅,增加了心肌供血.,PCI治疗的途径,股动脉穿刺途径 桡动脉穿刺途径,股动脉: 管径大 操作简便 不易固定桡动脉: 管径小 操作较困难 易固定,术前护理,术后护理,冠心病介入治疗的护理,,Company Logo,术前护理,术前护理,协助医生做好术前的各项常规检查，如心超、心电图、血常规、血凝等，生命体征和足背动脉、桡动脉搏动情况的评估,指导患者进行床上排尿及排便练习,备皮、建立静脉通道
6、,术前护理常规准备,术前35天服阿司匹林100mg 1次/日，或氯吡格雷75mg 1次/日,急诊手术，术前未用抗凝药者，应于术前嚼服阿司匹林300mg，或氯吡格雷300mg替格瑞洛（倍林达）180mg,3,抗心绞痛药物：包括硝酸酯类受体阻滞剂和钙离子拮抗剂,术前护理术前用药,4,手术当天碘过敏试验、必要时给予镇静剂应用,讲解介入手术过程和相关知识，以及配合要求,给予术前饮食指导,指导术前洗澡，更换病员服,术前护理术前宣教,心理护理,结合患者年龄、性别、性格、文化背景做好其心理护理，消除患者不良情绪。,术前护理心理护理,股动脉穿刺沙袋压迫包扎伤口68小时，下肢制动24小时，桡动脉路径使用桡动脉压
7、迫止血器，每2小时放气一次， 24小时后逐渐增加活动量,心电监护2448小时，观察生命体征及心电图变化,观察伤口渗血情况、预防感染,术后护理,股动脉路径观察足背动脉搏动情况，皮肤色泽及温度；桡动脉路径观察桡动脉搏动和指端血液循环、皮肤颜色、温度指导患者手指适量活动,术后护理,因为碘类造影剂体内蓄积时间长会损害肾脏因而一般术后6小时饮水400-500ml，24小时饮水不少于2000ml，以促进造影剂的排泄,观察有无出血现象：球结膜出血、鼻腔出血、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑、大便发黑，小便发红，指导使用软毛牙刷刷牙,根据生活所需做好活护生理，指导肢体功能锻炼，如：踝泵运动，预防下肢静脉血栓。,术后护理
8、,给予低盐低脂清淡易消化饮食，避免进食牛奶、豆浆，以防胃肠胀气，进饮食不可过饱，保持大便通畅,留置鞘管和拔鞘管的护理。一般术后2-6小时 内多数患者病情均能恢复平稳，即可拔管,冠脉介入治疗术后注意事项1.休息：术后以卧床休息为主。2.饮食：1）术后需进清淡易消化饮食，避免油腻等食物，避免牛奶、豆浆等易胀气的食物，并避免进食过饱，以七、八分饱为宜。2）如无心衰，术后应适量多饮水以促进造影剂从体内排出，一般术后6小时内需饮水400-500ml。3.排便：术中植入支架者尽量在床上完成大小便，冠脉造影者必要时可床边使用便器。,4.手术伤口：1）手术穿刺点一般是近手腕桡动脉，术后需用加压包扎止血。2）病
9、人需将术侧上肢垫软枕抬高以减少肿胀，手腕部制动，手指可适当多活动以促进末梢血液循环。3）如感觉手部胀痛、发麻等不适难以忍受时需及时告知医护人员。术后每2小时医生会把桡动脉压迫止血器放气一次。4）手术24小时后，医生会换药。局部伤口处如有出血、血肿，应及时告知医生。5）保持局部伤口干燥、清洁，术后一周内尽量避免局部伤口处潮湿。5、活动：术后24小时后可逐步增加活动量，一周内术侧肢体避免负重。,冠脉介入治疗术后注意事项,冠心病介入治疗并发症的观察与护理,介入术后并发症,与手术相关的1、出血和血肿2、迷走神经反射3、严重的心律失常4、肾功能损伤等5、急性心包填塞,与术后长期卧床相关的1、下肢深静脉血
10、栓形 成2、排尿困难3、便秘,发生机理：各种刺激因素，包括疼痛、大血管压迫、恐惧等作用于皮层中枢和下丘脑，使胆碱能植物神经的张力突然增强，引起内脏及肌肉小血管强烈反射性扩张，导致血压急剧下降，迷走神经兴奋时导致心率传导减慢，心肌收缩功能减弱等抑制效应,表现： 穿刺、拔管前后出现BP 、HR 、心悸、胸闷出汗、打哈欠、恶心呕吐、面色苍白、四肢发冷等,迷走神经反射,,迷走神经反射,1、拔鞘管前做好解释，说明拔管的方法，消除患者焦虑心理，取得积极配合。拔管时动作轻柔，减少痛苦。2、密切观察病人血压、心率及心电图变化、面色，询问病人有无头晕、恶心等症状。3、建立静脉通路，备好急救药品（如升压、抗心律失
11、常药物）以及急救设备备齐。,观察与护理,急性心包填塞,急性心包填塞发生率0.3%0.5%危急并发症,症状：类似于血管迷走神经反射，特别是心率减慢者，如静脉注射阿托品 及多巴胺无效，也应警惕发生急性心包填塞,表现：突发的胸闷、呼吸困难、心悸、面色苍白、全身出冷汗、脉搏细弱、血压下降、颈静脉怒张、听诊心音遥远等,原因：心脏及血管穿孔所致，是心脏介入治疗死亡的主要原因,,急性心包填塞,1、术后及时发现心包填塞先兆，确保静脉通路通畅，快速输液、输血。2、及时停用抗凝药物。3、严密观察颜面、血压、脉搏、心律、尿量的变化。4、出血量多且持续出血者需立即做好外科手术准备工作。,肾功能损伤,血清肌酐比造影前升高25%-50%,多发生于造影后24-48 h,多表现为非少尿型急性肾衰,诊断标准,,观察与护理,肾功能损伤,1、观察患者有无乏力、尿少、水肿等症状2、术后常规进行心电、血压监测，记录24小时尿量。3、及时留取血、尿标本，以监测肾功能。4、 预防性水化治疗，水化可防止肾小管内结晶形成，减少肾小管内造影剂的浓度，从而减少对肾小管上皮细胞的损伤。,谢谢大家！,
