1、目录,PCT和IL-6在脓毒症中的应用骨转换标志物在骨质疏松中的应用,急诊和ICU面临的挑战如何快速排除细菌感染和脓毒症,急诊科急性临床症状的患者 时间和治疗成本的压力需要快速的决策准确的治疗（抗生素）其他诊断 住院,医院的门户科室:缩短处置时间和控制医疗成本尤为重要,ICU重症高危患者或有相应临床症状的患者具有高进展风险和死亡风险需要临床做出快速决策合理的治疗方案治疗有效性评估 治疗方案的调整,减少死亡率，控制医疗成本,急诊和ICU面临的挑战如何快速排除细菌感染和脓毒症,ACCP/SCCM Consensus Conference 1992: 脓毒症是由感染引发的全身炎症反应综合症,脓毒症定
2、义 感染导致的SIRS,SIRS“诊断标准体温 38C or 90/min呼吸 20min or 机械通气过快 (CO2 12,000 or 10% 非成熟粒细胞脓毒症 = SIRS + 感染重度脓毒症 = 脓毒症 + 器官功能障碍脓毒症休克 = 重度脓毒症 + 补液后低血压,临床排除脓毒症的方法,微生物检测 (血液培养)分子生物学检测活检生物标志物检测,检测时间，敏感性和特异性检测方便性，检测成本，检测时间损伤性，相对较贵检测方便，无损伤，相对较贵,出现较晚，半衰期短 CRP 特异性差 激素治疗影响其水平,?,是否存在可以改善临床诊断的其他标志物?,WBC内毒素IL-10TNF. IL-6P
3、CT (降钙素原),理想的标志物应具备以下条件：检测简单方便检测快速，成本低，高的特异性和敏感性能够反映疾病的严重程度早期准确诊断反映预后和治疗的疗效,脓毒症诊断的生物标志物,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,IL-6: 多来源 多作用,IL-6,PC12 细胞,CRPFibrinogenSAAetc.,骨髓瘤细胞,系膜细胞,肝细胞,神经细胞分化,角化细胞,B 细胞,Ig 产生,T 细胞,分化,B 细胞,T细胞,表皮角化细胞,系膜细胞,单核细胞
4、,内皮细胞,成纤维母细胞,巨噬细胞,合胞体滋养层细胞,巨核细胞,血小板产生,破骨细胞,激活,造血干细胞,多向细胞集落形成细胞,Naka T, et al. Arthritis Res 2002; 4(Suppl 3):S233S242.,增殖,IL-6生物学功能, 通过IL-6受体和gp130作用于不同的靶细胞发挥多种生物调节作用 体循环中半衰期最长的前炎症介质，激活时间快速，半衰期约1小时 IL-6的生物学作用 IL-6 诱导肝脏CRP的产生和释放 IL-6诱导PCT的产生 炎症、脓毒症的早期敏感性“警示”标志物 随着疾病的进展IL-6水平逐渐升高,降钙素原?,降钙素原Procalciton
5、in,降钙素原生理情况下降钙素的前体,甲状腺,N-Pro,降钙素,骨钙素,N,C,1,57-60,91-96,116,After P. Linscheid, Endocrinology 2003,健康人PCT水平: 46.7 pg/ml (第97.5百分位置); 中位值 = 12.7 pg/ml*,*Morgenthaler N. et al., Clin Lab 2002, 48: 263-270,降钙素原细菌感染机体多个组织均可产生,健康人的降钙素原,细菌感染患者降钙素原,Calcitonin,PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,降钙素原细菌感染可特异性诱导产生,
6、病毒感染时产生IFN- 阻断PCT产生，因此病毒感染患者PCT水平升高不明显PCT只在感染的样本升高，在细菌污染的样本不升高,病理情况下PCT的合成和释放,Christ-Crain et al. 2005Linscheid et al. 2003,IL-1与IL-1+ IFN- 诱导PCT产生的情况,PCT反应疾病的严重程度随着疾病的进展水平持续升高,PCT （ng/mL),100,10,5,0.5,0.05,临床诊断,脓毒症休克,重度脓毒症,脓毒症,健康人,脓毒症生物标记物,IL-6-预警由 IL-1 and TNF-诱导产生 出现时间 1小时内 半衰期 1 小时CRP-辅助由 IL-6诱导
7、产生 出现时间 IL-6产生后12-48 h 半衰期 约 20 hPCT-确诊由内毒素, IL-6 and (?) not known 出现时间 IL-6产生24 hours后 半衰期 约 24 h,PCT,IL-6,Mller B, et al. Crit Care Med (2000),Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med (2001),!,PCT 脓毒症诊断的特异性指标,PCT增加脓毒症诊断的准确性,Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001,AUC=0.94,AUC=0.77,!,PCT与感染和脓毒症的严重
8、程度相关,脓毒症 器官功能障碍,肺炎,Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 396-402Meisner M et al., Critical Care 1999, 3(1): 45-50,Krger S. et al., Eur Respir J 2008; 31: 349355,PCT 指导抗生素的合理使用,Christ-Crain et al., Lancet 2004, 363(9409): 600-607Christ-Crain M et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006 A
9、pr 7,超过 50% 患者减少了抗生素的使用 同样的临床效果,抗生素使用周期缩短613天 同样的临床效果,是否进行抗生素治疗,抗生素治疗的时间,PCT反映抗生素治疗疗效,抗生素治疗有效更换抗生素有效治疗失败,Christ-Crain M et al. Chest 2004, 126(4):708s,PCT 反映患者预后,腹膜炎患者，死亡病例,外伤患者，康复病例,!,PCT 反映脓毒症患者预后,脓毒症,SIRS,脓毒症患者PCT初始浓度 1ng/mlPCT浓度快速下降 1ng/ml,Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 3
10、96-402,F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327,2008, 瑞典脓毒症指南,Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT .often useful“,German sepsis guidelines, update 2007:,德国脓毒症指南PCT用于脓毒症的早期诊断,American College of Critical Care Medicineup
11、date 2008,. PCT用于发热患者脓毒症的鉴别诊断 (推荐级别2级),PCT用于细菌感染的鉴别诊断,PCT水平升高全身炎症反应(提示感染或者机体对感染不能控制） 疾病进展高风险PCT水平较低（有临床症状和体征）局部感染亚急性心内膜炎无感染源感染的早期阶段 ( 6-12 小时后再次检测!),不同的病理情况PCT的临界值不同,根据不同的临床情况选择相应的临界值,诊断 PCT 抗生素使用 （ng/ml) 呼吸道 外伤 COPD 感染,发热白细胞异常低血压其他体征,临床疑似脓毒症,PCT检测,PCT0.5 ng/mL,0.5PCT2 ng/mL,PCT2 ng/mL,排除脓毒症,脓毒症不能确诊
12、,脓毒症确诊,12-24小时后再次检测PCT,其他原因的全身感染反应局部感染,检测是否有其他炎症原因,查找感染源是否存在器官灌注不足抗生素治疗和对症治疗,PCT 临床意义脓毒症诊断,PCT 临床意义脓毒症病程的监测,脓毒症检测PCT,PCT每日下降30-50%,PCT维持在高水平或持续升高,每24小时检测PCT,感染未控制,发生新的感染抗脓毒症治疗,12-24小时后再次检测PCT,PCT每日下降30-50%持续数日,感染控制,每24小时重复检测PCT直至降至0.5 ng/ml,PCT的水平 是否抗生素治疗 6-12小时后 （ng/ml),PCT 临床意义指导抗生素使用,需再次检测PCT，以确定
13、后续治疗方案,PCT升高还可见于以下情况,PCT水平升高（无细菌感染）：48hr内的新生儿外伤后暂时升高：多发外伤，大面积烧伤，大型术后（心脏、移植等）针对炎症介质级联反应信号通路的治疗 (OKT3, anti-lymphocyte globulins)某些肿瘤 (甲状腺髓样癌，小细胞肺癌和支气管肺癌）长时间的循环系统衰竭 (心源性休克，心肺机）,YES!,PCT 不受肾上腺皮质激素治疗的影响,De Kruif MD et al., Intensive Care Med. 2008 Mar;34(3):518-522,健康男性志愿者口服脱氢皮质醇3mg（圆形）、10mg（三角形）、30mg（正
14、方形），对照组服用安慰剂（实心圆形）2.5小时后给予静脉注射脂多糖（4ng/Kg IV)，观察PCT水平的变化 * p 0.05 vs. Control group. NS, non significant,PCT体外稳定性非常好无需分析前特异性的检测,无论放置4C 或25C 对PCT的检测均无影响,样本反复冻溶稳定同样很高,Meisner M.et al., Eur.J.Clin.Chem Clin Biochem 1997,PCT临床应用,PCT临床意义,改善临床诊断有效指导抗生素的使用对细菌感染诊断具有高特异性血液中的水平快速升高随着疾病进展和加重水平持续升高不受糖皮质激素的影响半衰期长
15、超过24小时感染有效控制后水平快速下降结合临床背景进行个体化诊断和治疗检测简单方便，体内外稳定性高,PCT临床主要应用科室,感染和脓毒症的早期诊断ICU 急诊科病程监测和反应治疗疗效ICU / 病房 指导抗生素的使用是否接受抗生素治疗/ 指导抗生素使用时间辅助临床诊断影像和微生物检测辅助是否应接受住院治疗的决策急诊科,目录,PCT和IL-6在脓毒症中的应用骨转换标志物在骨质疏松中的应用,骨骼结构,结构:骨小梁为浓密的同质网络,骨质疏松过程:矿物质缺乏对骨小梁的影响10倍于对骨皮质的影响,骨量的年龄变化曲线,0,10,20,30,40,50,0,10,20,30,40,50,60,70,80,骨
16、量,年龄,最大骨密度,更年期,老年,青春期,发育期,退化期,更年期之前很早女性的骨量已经比男性要低 通常 男性的最大骨密度要比女性高30-50%一般女性只需丢失男性骨量的一半就可形成骨质疏松。而女性的骨丢失率也较男性为高,男性,女性,骨质疏松症定义一种全身骨代谢障碍的疾病，其实质为骨组织显薇结构受损骨矿成分比例减少骨质变薄，骨小梁数量减少导致骨脆性增加，骨折风险升高临床表现患者臀部、脊柱、腕部易骨折与年龄相关，女性多发于男性,骨质疏松症的定义,骨质疏松症的类型,原发性骨质疏松症 年龄增加、绝经继发性骨质疏松症 某些疾病、药物 如：甲亢、甲旁亢、 骨髓瘤、白血病、恶性肿瘤、长期卧床、激素类药物等
17、,骨质疏松性骨折的发病率远高于心血管疾病及肿瘤,1. 1996年美国每年估计（所有年龄） 3. 1996年美国每年估计（29岁女性 ）3. 1996年美国每年估计（30岁女性 ） 4.1996年美国估计（新病例，所有年龄的女性）,骨质疏松在绝经后妇女中更为常见,0,10,20,30,40,50,60,70,40-4950-5960-6970-7980-8940-4950-5960-6970-7980-89,% 妇女,1.3,25.4,53.3,60.2,53.8,0,0,11.1,28.9,42.3,脊柱,股骨颈,年龄范围,年龄范围,1Based upon Hologic cut-off va
18、lues. Spine = 0.717 g/cm2, femoral neck = 0.493 g/cm2,70,Woo et al. Osteopor Int (2001);12:289-293,血清学检测项目分类,骨转换标志物骨形成标志物骨再吸收标志物与骨转化有关的激素25-羟基维生素D3,常用骨转换标志物,骨形成标志物I型前胶原N端肽(PINP)血清碱性磷酸酶 （ALP）骨钙素(OC)骨源性碱性磷酸酶(BALP)I型前胶原C端肽 (PICP),骨再吸收标志物血I型胶原羧基端降解产物（ -CrossLaps)尿钙/肌酐比值（Ca/Cr） 血浆抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TPACP5b） 血I型
19、胶原C端肽（S-CTX） 尿I型胶原C端肽（U-CTX） 尿I型胶原N端肽（U-NTX） 尿吡啶啉（Pyr） 脱氧尿吡啶啉（d-Pyr）,P1NP(总骨1型前胶原氨基端延长肽),-CrossLaps(I型胶原交联羧基末端肽，氨基端肽),-Cross Laps是骨重建过程中I型胶原被降解后释放入血的片断-Cross Laps从肾脏排出。,骨重建包括两个阶段：再吸收与形成,-CrossLaps 是骨的重吸收指标,P1NP 是 骨的合成代谢指标,无创、灵敏和特异反映骨质疏松症的机制部分反映骨质量、骨强度药物疗效早期评判评估骨质疏松性骨折风险检测肿瘤骨转移进展,骨转换标志物P1NP/-CrossLap
20、s的优势,P1NP/-CrossLaps与骨密度（BMD）比较的优势,治疗监控：1、治疗开始后3个月即可监测疗效2、鉴别服药不规范和未服药的患者3、鉴别疗效差的患者,P1NP/-CrossLaps评价骨质疏松治疗效果,P1NP/-CrossLaps在治疗开始后3个月即可提供疗效信息BMD评估治疗的效果则要在后两年,合成代谢治疗三个月后P1NP即可判断治疗效果治疗监测,合成治疗：用Teriparatide 治疗的病人在开始治疗后3个月总P1NP即显示150的增加。总P1NP增加超过40就 表明合成治疗是成功的。抗再吸收治疗：用双膦酸盐Alendronate治疗的病人总P1NP下降，骨形成标志物下
21、降，表明骨转换正常，这个治疗是成功的。对于抗再吸收治疗骨形成标志物和和骨再吸收标志物均下降。总P1NP下降超过40就 表明抗再吸收治疗是成功的。,用P1NP监测治疗,抗再吸收治疗三个月后-CrossLaps即可判断治疗效果治疗监测,研究证实大多数治疗是有效的，真正的治疗失败比较少见。然而，对疗效差可能由于以下原因造成：依从性差其他原因吸收不良 酒精中毒活动受限糖皮质激素治疗甲亢骨标志物在治疗早期就能鉴别出这些患者，做适当的检查，预防骨折。骨标志物更好地鉴别疗效差的患者，从而优化治疗方案。,骨质疏松治疗效果差的患者应考虑以下原因治疗监测,在检测基础值后1.3.6.9. 12.18.24个月检测A
22、lendronate治疗的妇女血清-CrossLaps浓度，有效结果的最小临界值用虚线表示，低于这条线的是治疗成功者。而BMD结果必须高于临界线。由图中可见，骨标志物在治疗3个月后大多数妇女显示明显的下降，而BMD在两年后仍然显示不一致的结果。LSC= 最小有意义变化。LSC是有效结果的最低要求。,-CrossLaps比BMD更早反映治疗效果治疗监测,17 位绝经后妇女每天服用 1 mg Estradiol / 50 g Norethisteron & 1000 mg 钙剂,Christgau et al., Bone 2000;26:505-511,HRT6月后-CrossLaps即显示变化
23、,1年后BMD依然无显著变化 治疗监测,P1NP/-CrossLaps监测骨质疏松治疗推荐流程,治疗前基础值，治疗后6个月，之后每612个月监控一次治疗前基础值，治疗后3个月，之后每612个月监控一次,至少下降40至少增加40,抗吸收治疗合成代谢治疗,骨形成标志物,total P1NP,治疗前基础值，治疗后3个月，每612个月监控一次,至少下降3555,抗吸收治疗,骨吸收标志物,-CrossLaps,检测间隔,期望值,治疗,类型,Elecsys ,P1NP/-CrossLaps的临床应用和使用建议（IOF）,血清标志物增高的妇女比正常或下降的骨标志物妇女前臂骨质丢失更加严重,P1NP/-Cro
24、ssLaps浓度增加与骨质丢失相关预后评估,Garnero et al. JBMR 1999:14,P1NP/-CrossLaps升高提示绝经后妇女骨量丢失明显加快,-CrossLaps与BMD降低成线性关系预后评估,治疗后-CrossLaps下降45相应的骨折风险减少7实线表示随着-CrossLaps的下降骨折风险减少对照组（虚线）也由所下降但只是轻度的下降。对照组的轻度下降是由于病人服用的是维生素D和钙,治疗后-CrossLaps减少可证实患者骨折风险下降预后评估,P1NP/-CrossLaps在骨质疏松中的应用价值总结,骨转换标志物P1NP/-CrossLaps可以：在治疗后三个月即能监
25、测治疗是否有效帮助鉴别服药依从性差的患者帮助鉴别对治疗方案无效的患者预测患者治疗后骨折风险的降低和BMD的改变情况帮助鉴别骨量丢失的患者,Elecsys P1NP骨合成标志物,优势无昼夜节律与食物摄取无关骨骼高度特异性稳定的分子结构Elecsys全自动检测,利益个体差异小 可在任何时间采取血样不受其他器官组织干扰可重复性佳检测可靠，界面友好,-CrossLaps受昼夜节律影响而变化,Wichers M, et al.; Clin Chem 1999;45:1858-1860,40个正常人的-CrossLaps昼夜节律变换,-CrossLaps受进食影响而变化,取样时间要求和检测间隔时间,取样时
26、间要求血清：清晨（9点前）空腹检测间隔时间再吸收标志物-CrossLaps ：开始治疗前，治疗后3或6个月骨形成标志物P1NP：开始治疗前，治疗后3或6个月,Thank you for your attention,Roche Diagnostics (Shanghai) Limited Shanghai 200031China,This presentation is our intellectual property. Without our written consent, it shall neither be copied in any manner, nor used for manufacturing, nor communicated to third parties.,COBAS and LIFE NEEDS ANSWERS are trademarks of Roche,
