1、,连续监测凝血全程,时间,时间,TEG描记图及凝血过程,凝血启动,血小板栓子形成纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块降解,血凝块溶解损伤修复,TEG 为全血检测，更真实体现患者凝血全貌,血凝块形成速率血凝块强度凝块的稳定性,凝血状态,检测整个凝血过程,检测: 血凝块强度 / 时间,TEG为全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（PLT、RBC、WBC）以及它们的浓度对凝血的贡献,TEG 血栓弹力图仪原理,杯体震荡旋转，周期为9秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到信息进行分析,基本原理,参数r,凝血状况,
2、凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,TEG图形介绍,1,2,3,4,5,1,2,3,4,有经验的医生可以根据图形判断患者体内凝血状况,TEG是成熟的检测技术，写入教科书可常规应用于临床,十二五普通高等教育本科国家规划教材 诊断学 人民卫生出版社 第8版 万学红、卢雪峰,TEG是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床,TEG检测的主要种类,注：r-TEG 的反应时间用ACT值，86-118s,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,参数：R、K、a、 MA 、LY30,参数：R、K、a、 MA 、LY30,特殊
3、价值：MAADP, ADP，AA抑制率,高岭土激活-基础图形ADP+A激活-ADP图AA激+A活-AA图A激活-纤维蛋白图,TEG在心外科的应用,分析出血原因鉴别是否需要二次开胸评估止血、抗血小板药物治疗效果,指导术中和术后血制品的使用术中、术后早期监测患者凝血功能肝素和鱼精蛋白的使用调整,服用抗血小板药物患者手术时机选择患者基础凝血、纤溶评估术前准备（特殊疾病）,术前,术中,术后,手术时机选择,既往使用抗血小板药物的患者如何选择手术时机？停药时间？一周？5天？3天？是否有客观数据指导？TEG血小板图,9,血小板GPIIb/IIIa受体的激活,三种最主要的激活通路,凝血酶ADPTxA2,Thr
4、ombin,GPIIb/IIIa,TxA2,ADP,血小板,血小板图检测原理及性能介绍,ADP (Adenosine diphosphate) 检测ADP抑制剂氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient)噻氯吡啶 (Ticlid)AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂阿司匹林NSAIDs (非甾体类抗炎药)Full (ADP & AA),血小板功能,只供内部培训用,CK,ADP/AA,A,PlateletMapping Assay,Thrombin,A,ADP/AA,MA Thrombin,MA A,MA ADP/AA,Inhibition,MA
5、(ADP/AA) 35,MA(A) 10,% Inhibition 50%,血小板总功能,Finished, Reset animation,个体化抗血小板治疗,基线血小板功能（MACK)药物发挥的功效(MAADP，抑制率）,残留血小板功能,50%被抑制的血小板功能,根据入院时的MAADP的值，预估停药时间,目前2011年ACCF/AHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天；2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascular interventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数，研究发现按照此种停药方
6、法，不会增加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。,16,Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,2012年心胸外科抗血小板治疗药物国际指南,2012 心胸外科抗血小板患者接受心脏/非心脏手术指南最新进展,IIa,IIb,床旁评估围手术期血小板功能对于减少血制品的输入可能是有用的（证据级别B）,双重抗血小板治疗的患者，根据血小板功能抑制测试来选择手术延迟时间，要比主观性的选择某个特定的手术时间，要更为合理,案例 1基线 氯吡
7、咯雷 抑制率 89.5%,血小板图结果提示患者术后出血风险大如果可能的话最好延迟手术,KaolinAADP,血小板图结果显示较低抑制率患者出血风险较低如果延迟手术可能增加血栓风险建议尽早手术,案例 2基线 氯吡咯雷 抑制率 29.4%,TEG在心外科的应用,分析出血原因鉴别是否需要二次开胸评估止血、抗血小板药物治疗效果,指导术中和术后血制品的使用术中、术后早期监测患者凝血功能肝素和鱼精蛋白的使用调整,服用抗血小板药物患者手术时机选择患者基础凝血、纤溶评估术前准备（特殊疾病）,术前,术中,术后,多项指南推荐使用TEG指导临床用血,中华医学会麻醉分会围手术期输血指南-2007年凝血功能包括血小板计
8、数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008TEG用于指导术后输血研究证实采用TEG算法，可以减少血制品的使用英国输血及麻醉师大出血管理指南-2010 处理大出血患者，如有条件可以进行TEG检测如能进行全血床旁检测，输血前应该先进行TEG检测，以其结果为基础指导血制品的使用对于纤溶亢进可以使用TEG进行检测,多项指南推荐使用TEG指导临床用血,美国红十字会输血指南-2010 TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能， 从而指导最合理用血，减少不必要的输血。美国心脏病协会（ACCF/AHA
9、) 心外科手术指南-2011 围术期出血、输血管理 IA:输血算法，床旁检测，节约用血策略联合应用减少血制品的使用。（引用证据是TEG指导输血的文献）,肝素酶对比检测-可明确患者体内肝素残留/过量/反跳，对判断出血原因意义显著,绿色 = 高岭土+肝素酶(KH)黑色 = 高岭土(K),R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在,R 时间 KH 10min(低凝)，R-R2min,提示有肝素存在,TEG在心外科的应用,分析出血原因鉴别是否需要二次开胸评估止血、抗血小板药物治疗效果,指导术中和术后血制品的使用术中、术后早期监测患者凝血功能肝素和鱼精蛋白的使用调整,服用抗血小板药物患者手术时机选
10、择患者基础凝血、纤溶评估术前准备（特殊疾病）,术前,术中,术后,表1. 基于TEG的目标导性止血复苏 (Copenhagen),Johansson: TRANSFUSION: March 1, 2013,术后抗血小板治疗,目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为均一化标准治疗 -“One size fits all”. 未能对患者进行风险分层无法判断患者的用药疗效新型抗血小板药物如普拉格雷，虽然能大大減低缺血事件，却同時增加了重大出血风险,氯吡格雷（波立维/泰嘉）反应具有个体差异性,血栓,出血,544位患者对氯吡格雷的不同反应性,只供内部培训用,美国FDA关于抗血小板药物的黑框警告,您在吃
11、的抗血小板药物真的有效果吗？,美国FDA对于波立维、普拉格雷、替格瑞洛等抗血小板药物的黑框警告：存在药物无效或低效；警惕出血风险,抗血小板药物疗效监测势在必行！,Journal of the American College of Cardiology (2013),Consensus and Update on the Definition of On-Treatment Platelet Reactivity to ADPAssociated with Ischemia and Bleeding,治疗后血小板对ADP的反应活性与缺血和出血事件的相关性- 专家共识/最新进展 (2013),专家共识-抗血小板药物 “治疗窗”,TEG MAADP,TEG血小板图检测结果解读,Sources: 1、J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49;657-666 2、Heart. 2012;98:706e711 3、Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.,
