1、个案社会工作,张利增历史文化与社会发展学院,第八章 心理社会治疗模式,一、历史发展心理社会模式是个案社会工作传统的治疗方法之一。最早追溯到里士满的社会诊断，淡没有提供一个全面的理论枸架。1928年玛丽杰瑞特预言个案工作要朝心理学取向发展。1930年F.Hankins，首次使用了“心理社会”这个概念；1937年，G.Hamilton在“社会工作基本概念”一文中，首次阐明了该学派的有关理论，标志着心理社会治疗模式的正式形成。1960s，Hollis将该学派理论发扬光大，其著作个案工作心理社会治疗法成为该学派的代表性著作。,二、理论来源精神分析“人在情境中”理论社会角色理论沟通理论1、精神分析理论精
2、神分析是由 Frued创立的，其人格结构理论成为早期心理社会模式的主要理论依据。人格结构理论他认为，只有保持三者相互作用的平衡，才能使人格健康发展。,2、 “人在情境中”理论认为，个案工作是关于人的工作，应该注重研究案主的环境及社会环境间各要素的关系，即人在情境中。要用系统的方法分析情境中人们的行动，用精神分析的方法研究人们的压力和困扰。另外，心理防御机制对理解人们如何与环境互动也起着重要作用。案主所受的困扰主要来源于三方面：儿童期未能满足的欲望和需求一直带进了成年期，从而导致在情景中的不合理要求。来自环境的压力；自我和超我受到损害。压力可以通过自我调节或在他人帮助下发生改变，有助于案主的人格
3、的改善。否则，案主会面临很多问题。,3、社会角色理论社会工作者可以借用“社会角色”来理解人格及人们之间的关系（波曼）。社会角色理论论述了人们之间的互动关系，及人们之间彼此的角色期望。社会角色指与人们的某种社会地位、身份相一致的整套权利、义务、规范的行为模式。该理论认为： 人们在社会结构中占有一定的位置，每个位置都有一个角色与之相联系，角色是社会地位的外显形式；角色与一定的权利义务规范和行为模式相适应；角色失败。由于种种原因不能承担某角色。,4、沟通理论该模式特别重视人与人之间的关系，沟通理论成为其理论来源。沟通理论着重研究 ：人们双方关系的控制。平等关系、补偿关系。沟通意味着信息的发出和反馈；
4、沟通双方如何相互影响。,三、基本假设和原则1、基本假设个人成长受生理的、心理的和社会的三方面因素的相互影响。个人早年未被满足的欲望或情绪需要或冲突，仍藏在个人的无意识中。当遇到压力时，早年的问题再次无意识地反应出来。与他人的互动中，沟通是不可缺少的媒介物，理解案主的沟通能力与技术有助于理解案主的问题以及作出正确的诊断；每个人都是有价值的、有潜能的个体；人类的行为不仅可以被了解，而且可以有预测的方法来加以影响和改变。,2、基本原则协助案主了解其所处的情境和个人感受，引导他进行感受的表达；促使案主深切了解他所处情境的真实性质。鼓励了解案主本身的性格特点；了解案主幼年的情绪生活经验，及其与目前行为之
5、间的关系；在适当的时候给案主提供直接的建议和劝告，使他能妥善处理与生活相关的问题；要使案主感到工作者时时在支持和帮助他，工作者应采用言语和非言语的沟通方式。,四、实施程序开始接触心理社会研究诊断治疗1、开始接触初次会谈。目的是了解案主求助的动机，尽可能地找出案主面临的问题，作出是否给予帮助的决定。询问案主的困难、期望的帮助；向案主介绍机构的设置和服务内容。12次会谈就可以决定是否接案，也可能会谈多次。建立关系。目的在于使案主相信工作者的能力，同意接受工作者提供的服务，即取得案主的信任。签定服务协议。内容包括澄清服务的方法、性质、目标，明确案主、工作者、机构各自的权利和义务，初步的治疗计划等。,
6、2、心理社会研究收集资料。以“人在情境中”理论为依据全面收集与案主有关的心理、社会等各方面的资料案主对自己的看法、是否尝试处理过这些问题、追溯案主的童年及成长过程中的经历、价值观、自我概念等。了解案主各种意识和无意识状态上的满足和不满足的不同感受。重点放在意识层面上。协助案主进行自我发现，了解自己在行为方面可能存在的缺陷和这些缺陷对面临问题的影响。将各方面的资料综合起来进行分析，确立下一步诊断的方向。,3、诊断社会心理诊断：是指除了对案主进行社会因素的分析外，进一步以精神分析理论来诊断案主的人格或心理问题，并对案主的受助意愿、接受服务的能力进行预估。目的：寻求案主如何才能获得有效的帮助。内容：
7、对案主目前所呈现的问题及形成因素的分析；对案主的家庭环境与家庭因素的分析，包括对家庭心理动态因素的分析。教养态度、夫妻关系、子女关系、子女价值观等。案主个人生活经验与行为特质的分析，包括常用的心理防御机制等；案主受助意愿与运用能力的评估；心理社会诊断摘要剖析，对该个案服务和治疗计划的拟订。,形式：心理动态诊断、病原诊断和分类诊断。心理动态诊断：是研究 案主性格的三大动力即本我、自我和超我之间的互动。 Frued认为超我的强弱程度和自我的调节功能会直接影响个人的心理平衡。自我强度即理解力、判断力、冲动控制力、心理防卫机制、自我思想、与别人的关系是否成熟等都会影响个人对问题的应变能力。防卫机制将那
8、些在自我中和对自我、本我不能接受的事物加以乔装。分类诊断：将案主的各方面情况分门别类，逐一进行临床评估，如身体状况、情绪状况、心理表现、社会功能等，特点是诊断内容条理清晰、一目了然。病原诊断：通过了解案主的过去经历和现在的行为状况，力求寻找当前问题产生的原因。主要的到案主过去的经历中寻找原因，必须全面了解案主的过去和现在的情况。,4、治疗是指结合案主成长过程中生理、心理和社会等各方面的因素即相互之间的互动作用，运用专业技术和方法，促进案主问题的解决和个人的全面成长与发展。心理社会模式治疗的目标：降低案主的焦虑和不安；降低案主“人在情境中”系统的功能失调；增强案主的自我适应能力和“人在情境中”系
9、统的功能；增强案主的自我实现和满足感；改善案主的环境，促进案主个人的全面成长与发展。,五、治疗方法和技术直接治疗：工作者与案主直接进行沟通、诊断和治疗。间接治疗：针对案主周围环境而展开的治疗。非反映沟通动力技术；支持直接影响探讨、描述和宣泄反映沟通动力技术；人 在情境中反映讨论心理模式动力反映讨论人格发展反映讨论 环境改善术。 支持宣泄直接影响反映讨论,1、非反映沟通动力技术支持：在开始接触阶段尤为重要。第一步减轻案主的不安和焦虑情绪。方法：专注的聆听、温情的语调、友善的笑容等向案主表明工作者的理解、接受、信任和乐意帮助的态度。第二步保证。肯定案主的某些行为，作出必要的治疗效果的承诺等，但承诺
10、前要对案主完成工作目标的能力作出恰当的估计否则会使案主认为工作者信口开河、不负责任，对工作者失去信任。可以以实物资助的方式表示对案主的支持。Hollis称作“爱的礼物”，即为案主做一些实际的事情，如申请救济金等。实物资助有助于增加案主对工作者的信任。,直接影响：是指工作者运用直接或间接的方法表示自己的态度和立场，以推动或劝阻案主的某些行为。运用直接影响时一定要在案主真实情况的前提下，坚持案主自决的原则。根据工作者对案主的指导性强弱有五种直接影响技术：强调：工作者用点头同意或表示重视的姿态去鼓励案主实践一些他本来已有的想法或已经准备采取的行动。“这个想法听起来不错，可以试一试。”提议：工作者将解
11、决问题的可能性途径告诉案主，由案主自己作出选择。“你有没有试过改变一下学习方法或向成绩好的同学学一些好的经验。”忠告：工作者对案主应该采取的行动提出指导意见，表明自己的确切立场和态度。“我认为你应该抽时间与老师很好地沟通一下，看有没有什么好的办法。”,坚持：指对于一些严重的事态，如离家出走、伤害别人等会引起不良后果的情况，工作者在时间紧迫的情况下要当机立断地向案主指出事情的严重性和提倡应该采取的行动。“我理解你现在的心情，但你必须放弃离家出走的想法，你这个年纪根本无法找到工作，要是遇到坏人，后果更是不堪设想。”实际干预：工作者采取各种强烈的措施直接干涉案主生活的行动。干预要有二个条件：工作者有
12、充分的理由沙漠干预行动的合理性、合法性和必要性；干预要能够获得充分的社区资源的支持，常见的例子是将受父母虐待的孩子从家中转移出来。,探讨、描述和宣泄：在整个心理社会治疗模式过程中要经常使用。在该过程中，事实和感受均是了解的范围。探讨和描述：是指工作者用点头、微笑、沉默、不了解的神情或语气来表达他对案主描述的倾听，同时鼓励案主表达内心的感受。工作者要避免在同一时间问两个以上的问题或含糊不清的问题。宣泄：指工作者协助案主毫无阻碍地表达其负面情绪，常见的愤怒、憎恨、悲伤、内疚及焦虑。 通过工作者接纳的态度，案主的愤怒和憎恨得以宣泄后，案主对自己所处的情况有更深的了解； 哭泣和哀叹是对悲伤的自然反应；
13、 在协助内疚感的宣泄时，支持和反映讨论的技术必须同 时使用；前者减轻焦虑后者面对现实重估自己的感受。,2、反映沟通技术（反映讨论）反映讨论：是运用评语、提问和解释等技术来探讨案主的处境和心态的过程。这种鼓励案主运用自己的思考去解决问题的方法，是心理社会治疗模式与其他治疗模式的主要差别。反映讨论的目的是发展或增进案主的洞察力。包括： 人在情境中反映讨论心理模式动力反映讨论人格发展反映讨论,（1）人在情境中反映讨论：主要用来协助案主了解其现状或近况，了解案主对其现、近况的反应，包括：他人、健康及情境。外在反映，指案主因知觉扭曲或缺乏知识而产生错误的观念。如代沟使父母不能理解子女的行为。工作者可以协
14、助案主分析子女的行为特征或直接用正确的知识纠正他们的错误观念。决定、后果及变通。这是一种介于外在及内在之间的反映。工作者运用引导技术使案主认识到其行为及决定是如何影响别人和他自己的。此外，也协助他留意一些自己忽视了的情况和衡量一些后果的好坏。如“当你时常在亲友面前指责你儿子时，不知他有什么感受？”内省。是一种内在反映。工作者协助案主对自己的思想、感受和行为进行更深入的了解，如耻辱、愤怒、别人的批评。“你工作这么辛苦，要承担很大的压力，真是不容易。”,对环境刺激的反应。有些问题产生于外来的刺激与个人观念的矛盾。工作者可以引导案主了解对外在刺激和自己的观念之间的关系，认识其反应的原因。自我评估。这
15、是和超我及自我形象有关的自我反映。工作者可以引用外在现实来纠正案主错误的自我形象。“你一切工作一直干得很好，只是你没有意识到你应该相信自己的能力。”对工作者与治疗的反应。案主因对治疗过程不大了解而对工作者产生怀疑或误解。工作者必须向案主解释治疗和专业关系的性质，以便协助他们积极地参与治疗的过程。应用该反映讨论时，应该尽量鼓励案主。,（2）心理模式动力反映讨论该反映模式主要用来协助案主进一步去发掘其感受、态度与行为的内在心理根源，重点在于使案主察觉其不适当或有害的心理形态及倾向，以减少它们对案主的影响力。如果工作者能通过某一实际事件，以问题方式引导案主思索他对类似事件的不同反应模式，这种技术对案
16、主了解自己的问题会有较大的帮助。如“你想是什么原因使你经常侮辱那些你认为是好朋友的人？”使案主觉察到他害怕背他人拒绝的倾向，常常使他先采取拒绝别人的行动以免体验到被他人拒绝的感受。,（3）人格发展反映讨论该技术是用来协助案主发现其某种性格特征或行为是受早年经验的影响，促使案主对这些影响加以适当的控制，以解决案主的困难，提高案主的社会适应能力。工作者可以先与案主回忆往事，给案主宣泄的机会，继而八早年经验与现在的感受和行动联系起来。对案主抱怨孩子成绩一般的母亲，“你从前在学校的成绩怎么样？”,3、环境改善术是一种间接治疗技术。其目的是通过改变案主的环境而减少案主在精神或生活上的压力。案主环境中最重
17、要的就是与其发生各种关系的人关系人，包括重要他人与并行者，他们都是系统的一部分。重要他人和并行者的态度、愿意帮助的程度、对问题的了解等，都会对整个治疗过程产生重大的影响。重要他人：指案主的家人、亲戚、朋友等与案主以感情联系为主的人。并行者：指同事、警察、教师等与案主以工作关系为主的人。运用环境改善术进行沟通的形式有：工作者和关系人的沟通；案主和案主的沟通（多位案主的会谈中，如夫妻）；关系人和案主的沟通。,改善环境技术，有反映的，也有非反映的：支持：接纳并行者、重要他人对案主的意见和承认他们所付出的努力是十分重要的。宣泄：并行者、重要他人对案主的感受是需要处理的。要得到他们的合作，适当的宣泄和支
18、持是不可缺少的。直接影响：工作者可以运用不同程度的直接影响技术去推动和催促重要他人或并行者为案主取得一些资源或付出较多的努力。反映讨论：使并行者了解自己对案主的反应和感受是很重要的。,Hollis认为，工作者在环境工作中要扮演多种角色：提供者：以机构职员的身份向案主提供资源。找寻者：对案主的问题作出评估并为其寻找资源。创造者：为案主重新创造资源。传译者：向有关人员介绍案主的真正问题和需要，并对有关人员有关采取的行动提出建议。中间人：工作者运用直接会间接技术，与并行者讨价还价，以使案主的需要和并行者本身的权利得到若干程度的平衡。攻击性干预：如果工作者充当中间人的角色不成功，工作者可以和案主一起讨
19、论决定是否采取进一步行动以争取案主的权益。,六、模式评述1、模式独特性：主导性：该模式在个案工作中占据了主导地位，被社会工作者广泛采纳，成为当代最具影响力的治疗模式。理论基础的完善与开放：该模式才精神分析入手，不断吸收其他学科理论和学说，纳入自己的理论框架内，基本上使该模式能够建立在一个完善的理论基础上；同时，又保持了理论的开发性，能够随时吸新的理论内容，以适应社会进一步发展的需要。应用范围广泛：该模式可以运用到不同问题的案主身上，如青少年问题、酗酒、吸毒、问题家庭，涉及的领域也很广泛，如卫生、教育、福利和司法等2、缺陷：该模式需要花费较长的时间和 精力；对案主的 要求比较高，需要案主有良好的
20、沟通能力，因此无法运用于特殊案主如弱智者身上。,七、案例高刘宝慈、区泽光：个案工作理论及案例，中文大学出版社,第九章 危机调适模式,一、历史发展1943年 Linderman对美国波士顿火灾难民及死亡家属是适应研究，他发现：在每个人的一生中，一定会遇到他觉得危险的情况而产生情绪危机，并且每个人都需要一段时间去接受和适应这个情况。1946年 Linderman和Caplan在有关社区精神健康问题的研究中，提出了“危机调适”概念，他们认为，压力、紧张、情绪的调节与危机有很大关系。后来， Caplan继续从事精神疾病的预防性研究，并强调社区支持网络对精神疾病预防的重要性， Caplan被称为“现代危
21、机之父”。1940 s，美国军事精神医学开始兴起，重要研究作战军人的危机状态与适应方式，。1950s 心理学家Farberow&Shneimas开始了预防自杀的研究，并与一批义务工作者成立了一所危机中心，倡导预防自杀运动；1960s 初，美国开始了精神健康运动，并推行社区精神健康计划1974年，美国联邦灾害救济法将危机调适模式与咨询协助列为应该提供的社会服务与心理治疗项目，危机调适模式成为重要的辅导或解决问题的方法，并逐步推广成为个案工作的重要模式之一。,二、基本概念该模式受系统论、适应论、人际论及自我心理学等的影响，同时吸收了其他一些社会科学知识。该模式没有专门的基础理论作为支持，而是建立在
22、不同的理论和实践基础之上，但仍有一些基本理论假设与概念。因此，危机调适模式只是一种工作方法，属于一种简略的治疗模式。1、定义危机：指一个人在正常生活过程中突然出现了意想不到的危险事件，带来个人无法克服的困难，可能导致个人身心混乱的一种状态。危机调适：是指对危机状态下的个人、家庭或团体提供一种短期治疗或调适的过程。危机调适模式：是以危机调适作为重要工作方法的社会工作模式，它是一种短期的简略治疗模式。,Golan将危机调适模式的重要观点概括为：每一个个人、群体作组织在其发展过程中都会有危机出现；危机重要是由一些事变所导致的问题或一系列困难所引发的；这些事变有的可以预料如结婚、青春期成长、搬迁等；有
23、的不可以预料如火灾、地震等，它们给案主带来压力和紧张；个人无法解决事变所导致的问题或困难时，危机就会出现；问题或困难持续得不到解决，会导致个人、群体或组织的负面反应和结果。,2、危机调适的目标分为两个层次：初级目标：又叫基本目标，即避免危难的发生，具体包括：减轻案主生理和心理的不适感，如紧张、焦虑、抑郁等；帮助案主恢复到危机前的状态，甚至比以前更好；协助案主自己了解危机的原因；协助家庭及社区支持案主。终极目标：指危机调适所达到的理想目标。包括：协助案主进一步了解现在危机状态和曾经经历过的危机、冲突之间的联系；案主能够开始一种全新的思考及处理危机的方式。,3、危机调适的原则及时接案与处理：危机是
24、一种由危机、转机和有限时间构成的混合体。为避免案主受到危机的伤害、避免建设性转机的错过，必须及时处理。有限的目标：基本目标是避免危难发生，解决案主目前最关心的问题。输入希望：感到没有希望，所以必须输入希望。提供支持：利用案主的人际资源如父母、子女、朋友、同事等为案主提供支持，使案主能发挥潜能度过难关。但支持要适度，否则会削弱案主的自我独立与自尊。自我影象：案主来求蛀时，通常会伴随内心的焦虑、不安及自我尊重感缺乏等，社会工作者要善于了解案主的这种自我影象协助其恢复自信，才能解决其危机。自我独立：该模式的整个过程，社会工作者必须随时注意培养案主的自我独立生活能力，尽量减少案主的依赖感。,4、危机的
25、种类：成长危机：Erikson认为，在人的一生中，每一个成长阶段都可能出现该阶段特有的危机：婴儿期：缺乏适当的照顾、被抚养者拒绝、疾病等；幼儿期：入学、学习问题、与父母、老师、小朋友有冲突、疾病、搬迁；儿童期：学习问题、与父母、老师、小朋友有冲突、转学；青少年期：青春期、自我寻找、学业前途、朋友关系。成年初期：择偶、结婚、怀孕、父母亲角色、子女教育、学业、工作；成年中期：经济、事业、子女问题、疾病、生理衰退、失业、夫妻问题。成年晚期：与子女冲突 、更年期、退休、疾病、丧偶。老年期：经济、疾病、朋友死亡、孤独感、人际关系减弱。情境危机：是指案主外在情境变化所引起的危机，常见的有：自然环境危机：如
26、地震、火灾、水灾等；社会环境危机：如亲人意外死亡、车祸、受到生命威胁或攻击；个人危机：如疾病或自杀等。,5、危机的发展阶段危机发生：指某一事变突然出现在案主面前，案主体验到紧张和压力，并努力采取措施以消除紧张和压力，当措施无效时，危机发生。应对：危机发生，案主会运用资源去解决问题和困难，以消除危机的影响。危机解决：有两种方法：消极退缩：当案主无法解决危机时，可能停止解决，用逃避的方法如自杀、精神失常、性格压抑等方式。积极过度：案主能积极面对危机，重新对危机形成新的、客观的看法，采取措施消除紧张和压力，形成新的应变策略，包括行为上的改变，适当运用资源，采取有效的办法等。恢复期：危机产生后通常在4
27、6周内，经过紧急治疗处理，一个新的身心平衡状况会出现。心理卫生水平提高、社会功能水平提高、适应能力增强或水平相同，或水平降低，甚至人格解组，家庭失散。,三、步骤与方法危机调适模式对工作者提出了更高的要求，要在很短的时间内取得案主的信任，了解案主的主要问题，迅速制定目标并采取有效的行动。所以工作步骤必须各个步骤同时展开：了解主要问题：迅速作出危险性判断：稳定案主情绪，获得案主信任：协助案主解决当前的问题。,1、了解主要问题了解问题应该采用开放式问题：有助于引导案主叙述自己面临的问题和困难。集中了解案主最近的生活状况：人际关系：婚姻状况、与同性与异性的关系、对配偶的看法、与家人朋友的关系。长辈方面
28、：父母对案主的态度、父母的关系、案主对父母的看法，祖父母或其他长辈、老师对案主的态度。工作与学业：工作历史、状况和成功感、学业成绩、与同事、领导或体现的关系。背景资料：成长过程中发生的意外、特殊事件、分离、疾病等，均会影响案主对危机的态度。认知功能：案主的思考能力包括解决问题的方法、叙述问题时是否一致、对事件的评述是否合乎逻辑、对工作者提问的理解能力。冲动控制力：理解案主对情绪的控制力对于评估一度愤怒或情绪低落的人是否会作出暴力行为帮助极大。可以从案主的背景、历史和他对事件的看法中洞悉其冲动控制力。,2、迅速作出危险性判断危险性判断：指危机的危险程度，即案主对他人、自我的生命及社会环境采取破坏
29、行为的可能性。可能性高，危险程度大。迅速作出危险性判断对危险性程度较高的案主相应延长会谈时间，给予更多情绪支持，必要时要直接向案主的家人或医院寻求帮助。危险性判断可以根据以下三方面的信息作出：案主的陈述：“不如死了算了”、“要死大家一起死”、“我肯定不会放过他”，说明案主已经有了采取破坏行动的念头。案主的非言语姿态：有时案主把自己的想法深藏于心底，可以从眼神、语气、表情等姿态中看出。以往的经验：案主如果曾经有过危险性行为，再次采取该行为的可能性更大。,3、稳定案主情绪，获得案主信任案主情绪稳定是危机处理模式能否成功的关键。稳定案主情绪的主要目标是：消除案主的无助感、焦虑感及容易冲动的情绪状态/
30、力求获得案主的信任。工作者稳定案主的情绪时要注意：案主可能多慈尝试解决危机，因为失败而气馁，会认为工作者帮不了他。要对案主的情绪、自我价值特别敏感和注意，并且以同感、聆听等技术处理案主情绪。明了案主的期望，尤其是对工作者性别、年龄、外型、知识等方面的要求。向案主保证会尝试跟他一起解决问题。工作者应该就案主的需要及本身的专业知识说出有意义的话。简明易懂。,4、协助案主解决当前的问题分析危机，确定危机发生的主要原因：原因可能有：单一原因/多重原因/案主对原因的解释也因人而异：清楚原因，但缺乏解决的办法/分不清哪些是主要原因/没有对原因进行分析过，简单归为“运气差”、“命不好”等。工作者与案主一起分
31、析原因，有三种分析方法：启发式/协商式/权威式/寻找解决危机的办法：与案主一起寻找方法，工作者应该协助案主：详细列出所有可能的解决方案；/进行方案筛选；/确定几种方案的先后顺序；/简述工作计划，增强案主的希望和自信心。,根据情况制定详细计划：该模式在工作开始阶段，以集中解决案主迫切需要解决的问题，消除案主当前危机状态为首要目标。但要使案主的问题得到根本解决，必须制定详细实施计划，通常在案主情绪基本稳定情况下，就可以考虑制定详细计划以指导以后的工作，制定详细计划要坚持以下原则：1、案主积极参与的原则。 否则可能造成案主的依赖感，会增加案主的无助感。如果案主不愿参与，也不可强迫，向案主说明、解释计
32、划的重要性后让案主自己作出决定。2、以解决当前紧迫问题为首要目标。 首先考虑消除案主的危机状态。,3、计划要具体，有可操作性。 明确每一步人员分工、时间安排、联系方式等，可以增强案主的自信心，提高案主参与的积极性。4、尽早寻求关系人的帮助。 关系人参与的越早，越有可能尽快了解事情的真相促进问题的解决。如果案主不愿意，工作者应该根据案主的情绪反应状况决定是否进一步的说服工作。5、计划执行的检查。 确保案主能够按计划行动。另外，询问案主在每次行动中的感受并加以帮助和引导，也会有助于计划的完成。总结：在目标达成后，工作者应该协助案主进行经验的总结，包括：案主对危机的看法/取得的经验和教训/如何防止类
33、似危机的再次发生/个人需要改善的地方有哪些/案主对工作者的看法和意见等。,第十章 行为治疗模式,一、历史发展行为治疗模式是个案工作中最具代表性的治疗模式之一，它和心理社会模式、人本治疗模式成为三大主流治疗模式。起源于19501960年。传统心理分析方法治疗时间长，效果不明显，试图从实验心理学中寻找更有效的方法。20世纪40年代，J.Wolpe从实验中发现了互相抑制原则，即当一个人松弛时，他是无法同时感到紧张、焦虑或者恐惧的，反之亦染然。据此他提出了行为治疗的系统脱敏法。60年代班杜拉将学习理论应用于社会行为的研究，模仿学习，观察学习。70年代，该模式成为个案工作的主要模式之一。80年代，开始寻
34、找新的理论观点和方法，注意情感因素在治疗中的作用，认知治疗模式及行为治疗技术继续完善。 90年代，美国行为治疗促进会成立。行为治疗方法流派众多其共同的特征是以治疗为导向/强调行为/重视学习作用/强调严格的诊断和评估。最近几年，行为治疗吸收了认知成分，对案主与工作者的关系更为重视，案主在治疗过程中的参与和自主性得到提高，应用的范围也日溅扩大。,二、理论来源主要源于行为主义学派。华生的古典行为主义：刺激反应，“应答性行为”斯金纳的操作行为主义：“操作性行为”行为的产生是由于行为后面伴随着的某种特定的结果。行为是由反应结果来决定的。班杜拉的社会学习理论：人的因素、环境因素和行为三者是相互影响、相互决
35、定的。人主要是通过观察别人的行为和行为结果而进行学习、习得行为。观察学习是一个认知过程，通过对榜样或模式的模仿和认同而完成。,三、基本概念与假设1、人性观激进的行为主义；否认自我决定及自由的可能性；环境改变，行为也随之改变，行为具有很高的可变性。社会学习理论：认为环境影响，同时人也可以影响环境。当代行为治疗：认为应该注重人的自主性，人有能力控制和改变自己的思想和行为。2、基本假设强调可观察的行为。行为可分为操作性行为与反应性行为。行为持续存在的必要条件是，有引发行为的前因和维持行为存在的效果反应，二者缺一不可。重视与问题有关的当前行为，直接以案主的偏差行为或症状作为治疗对象。,四、基本方法和技
36、术1、收集基础料基本方法：观察与记录。观察：案主行为的次数与强度。固定时段观察随机时段观察联合时段观察：以上二者结合。记录：将观察到的案主的行为情况以文字、图象或录音的方式记录下来。包括：行为的次数或频率；行为出现的时间；行为的强度。,2、治疗的方法与技术是该模式的特点也是其优点之一。工作者在实施行为治疗技术时必须针对不同问题使用相应的治疗技术，不可随便使用。常见的治疗方法和技术有：操作性技术；反应性技术；综合性技术。,操作性技术：主要处理与有条纹肌肉和骨骼系统有关的自发性行为。例如走路、谈话、工作、学习等。具体分为：正强化法；负强化法；差别强化法；消除法；反应塑形法；惩罚法；,正强化法：在某
37、种行为发生之后给予奖励性刺激，以增强或维持某一理想的行为。其功能是促进该行为的增加。负强化法：目的与功能与正强化法相同，区别在于不是给予正面的奖励，而是在行为之后马上给予案主减少原有的痛苦，使之避免原有的厌恶刺激，即负性奖励，其结果使该行为出现的次数增加。一只不断受到电击的老鼠偶然碰到杠杆时，电击停止，老鼠以后就会增加按压杠杆的行为。差别强化法：在理想行为出现时给予奖励刺激，在不理想行为出现时，扣除原先的奖励刺激，可以增强或维持理想的行为，同时减弱或消除不理想的行为。消除法：当某种行为出现后就扣除原有的奖励，以减弱或消除不理想的行为。父母对哭闹小孩不理会。,反应塑形法：在出现近似目标行为时给予
38、奖励，以建立新的目标行为。步骤：订立目标：选择有效的奖励刺激方式；找出与目标行为相似的行为，由基本或容易开始；奖励基本行为；逐步奖励近似目标行为；如作处非近似目标行为时则停止奖励；奖励目标行为。惩罚法：在不理想行为出现之后给予厌恶刺激，以减少或消除该行为的发生。使用要慎重！分解法：把所需要完成的目标行为分解为一连串的程序或步骤，使案主能循序渐进的达到目标。必须先制定目标行为再按案主能力分解。孩子穿衣服训练。,（2）反应性技术通常是与反射性反应和非自主性行为有关的，如内分泌、焦虑、性冲动和不随意肌肉的活动，包括流涎、眨眼、抽筋等。反应性技术大部分受古典条件制约所启发。具体包括：反制约；系统脱敏法
39、；嫌恶疗法；泛暴疗法。,反制约：就是用一种新的制约反应取代原有的不理想的制约反应，而新的制约反应正好与原有不理想的制约反应相反。系统脱敏法：应用做多的行为治疗技术，主要用来处理焦虑及退缩行为，如恐惧症、噩梦、神经性厌食症、强迫性行为、口吃、沮丧等。“敏”即敏感，指因焦虑、恐惧等表现出来的敏感性行为。工作者用此技术时应该把有关理论与原理告诉案主。嫌恶疗法：专门用来对付酗酒、抽烟或不适当刺激的反制约。用不愉快的新的制约反应取代原愉快的制约反应。用15分钟含锂的酒呕吐使47%的酗酒者戒酒。泛暴疗法：指让案主想象或真实地大量面对引起他焦虑或恐惧的刺激，直至他最后习惯于这些刺激为止。用50分钟成功帮助1
40、6位广场恐怖症患者。风险大，专业人员使用。,系统脱敏的基本三以步骤：松弛训练：轻柔、愉快的声调引导渐进的肌肉松弛，引导案主想象自己处于轻松的环境，如坐在湖畔或在田野散步。帮助案主松弛身体各部分，特别是脸部肌肉。按手臂头颈肩背腹胸下肢顺序松弛。在治疗之外，案主每天必须练习30分钟。订立焦虑层次表：帮助案主对各种引起焦虑的刺激如嫉妒、批评、拒绝等及恐惧症等进行分析，按照引起焦虑的程度从小到大排序。进行系统脱敏：在学习了松弛方法并订出焦虑层次表后。在开始进行时，案主要闭眼、完全放松自己，然后治疗者提供一中性情景让案主想象，如果能维持放松，接着要求想象焦虑层次最低的情景，然后逐步升高焦虑等级，直到表示
41、感到焦虑时中止，并立即引导放松；放松后继续提高焦虑等级，直到能放松的想象最高等级的焦虑情景。,（3）综合性技术常用的有：自我管理与引导；示范法；果敢训练；松弛训练；多模式治疗法。,自我管理与引导：是一种新的治疗方法，1970s 才开始应用。其基本观念是：教导案主学会面对困境时的处理方法与技术。如果案主能够认真执行自我管理与引导的策略，则治疗效果会大大提高。自我管理与引导的策略包括：自我约定：指案主自己制定管理计划，选择可行目标。自我监控：即正确而详细地观察与记录自己的行为。行为日记是最简单而有效的方法。案主自己将与计划相关的行为记载下来，并对相关的因果关系加以评论。自我酬赏：当案主完成计划中的
42、某一目标后，可以进行自我酬赏，强化案主的自我管理与引导方式以及改变过的行为。,示范法：又称观察学习、模仿学习。 示范法是以某人或某团体的行为作为一种刺激（示范），使案主（观察者）接受近似的想法和态度，并采取相类似的行为。 示范的类型有以下几种：现场示范：案主和示范者处在同一时间、空间内，案主观察示范者的行为。现场示范对案主的影响最大，案主模仿的可能性也最高。象征性示范：又称符号示范，即示范者的行为显示在影片、录象带、录音磁带等记录装置上，对案主的影响力没有现场示范的大。多重示范：案主在团体情境中，通过观察团体中的同伴，使案主改变态度并学习新机能。,示范有三种结果：学习新的行为技巧并表现出来；抑
43、制恐惧反应；示范者抓蛇而没有被蛇咬，观察者就会抑制自己在这些方面的恐惧反应。促进反应的发生。示范者和案主在年龄、性别、职业、社会地位及态度上越相似，则模仿的可能性越大。有一定的社会地位和社会声望的示范者更可能被模仿。,果敢训练：是行为治疗最常见的一种社会技能训练。有些案主很难适当地或正确地表现果敢行为：无法或不敢表现生气或愤怒，很难拒绝人；不敢勇于表达自己的想法；自己感觉没有权利表达信念和想法等。 他们往往表现得过分礼貌，对别人的行为敢怒不敢言、事事小心，生怕得罪人。果敢训练的目标是：提高案主在某一情境中采取果敢行为的能力；引导案主能够敏锐地觉察到他人的感觉或权力，并做出适当的反应。不是要去攻
44、击别人，而是使案主能够畅快地表达感受和想法，提高自信心和自我形象。,松弛训练；主要是教导案主如何应付日常生活中的压力，该方法的主要内容是如何放松肌肉和心境。松弛训练法常常与其他方法结合起来一起使用。如系统脱敏法。松弛训练法可以分为三种：深度肌肉松弛法：是通过收紧与放松身体不同部分的肌肉以使人更好地体会其肌肉的紧张与放松状态，并学习放松全身的肌肉。直接松弛法：直接让每组肌肉顺乎自然地慢慢放松。练习时省去收紧肌肉的部分。意象松弛法：通过想象处于一种舒服与安静的状态中，以此放松自己。,多模式治疗法。是一种包罗广泛的、有系统的总体观取向的行为治疗模式。其理论前提是：人类的复杂人格可以分为七个主要要素：
45、B=行为，指外显的可观察测量的行为；A=情感反应，指情绪、心情与强烈的感觉；S=感官知觉，指五种基本知觉触、味、视、听和嗅觉；I=心像，指案主如何看待自己、描述自己；C=认知，指有关形成一个人的基本价值观、态度及信念的洞察力、哲学观、意见及判断力；I=人际关系，指与别人之间的互动关系；D=药物、生物功能、营养以及运动，该要素所包含的不只是药物，同时考虑个人的饮食习惯和运动型态。,多模式治疗法的五项原理为：人们的行为与人际互动行为都脱离不了BASIC ID这七个要素的领域；七要素彼此相关，必须视为一个互动的系统；有系统的评估七要素及其互动情形，才能做出准确的诊断；完整的治疗法涉及必须矫正这七个要
46、素中的特定问题；心理困扰是诸如感觉的冲突、认知的误导、缺乏人际技巧、存在外在压力源等因素下的产物。多模式治疗法认为，完整的评估及治疗计划，必须说明BASIC ID当中每一个要素的功能运作。因此BASIC ID是一幅认知图，确保人格的每一方面都受到明显与系统化的注意处理。全面性的治疗包括：非理性信念/偏差行为/不愉快的感觉/困扰的形象/压力关系/负面的感官知觉/可能的生化失衡/,运用多模式治疗法对案主进行治疗时，首先，要广泛评估案主在七要素方面的功能状况；其次，检查不同要素间的互动关系，目的在于找到困扰案主问题的症结点；最后，根据案主独特的需求和期望，制定不同的治疗方案。多模式治疗法在治疗技术上
47、采用折中主义，使用那些对于特定问题已经证实具有疗效的技术。,五、模式评述行为治疗模式是个案社会工作的主要模式之一。尽管有很多反对的声音，但是一直处在不断发展之中，其应用范围不断扩大，新的治疗方法也不断涌现，该模式仍具有广阔的发展前景。优点：用明确的、系统化的方法及科学的手段进行治疗；强调案主当前的问题是造成案主困境的主要因素；案主必须按要求从事某种行动，以解决自身的问题技能、角色扮演；注重评估治疗结果的科学性注重实证研究；能够获得案主关系人的最大程度的配合家长、同事、朋友、老师；强调教育案主学会自我管理的技能，并期望他们能将学习的知识应用到日常生活中家庭作业；该模式的实务以案主与工作者之间的合作关系为基础，工作者所进行的每一项尝试，都会预先告知案主治疗方法的性质与内容。工作者还会训练案主自行发起、进行、以及评估自己的治疗。不足：只是短期的效果，长期效果不稳定；治疗程序需要工作者经过长期培训才能熟练掌握；忽视目前行为的历史原因；,六、案例走出心灵创伤的深渊。岳晓东，登天的感觉，上海人民出版社，2004。,
